甲⽅(单位)：
⼄⽅(雇员)：_____姓别_____年龄_____岁⾝份证号：_____⼄⽅于_____年_____⽉_____⽇在⼯作期间不慎发⽣伤害事故，脚指⾻折。事后，甲⽅⽴即将⼄⽅送往医院治疗，并妥善处理与解决⼄⽅受伤事宜。_____年_____⽉_____⽇，经⼄⽅主动提出，要求甲⽅给予⼀次性赔偿伤害费⽤，甲⼄双⽅本着公平公正、平等⾃愿、协商⼀致的原则，达成如下协议：
1、甲⼄双⽅此⽇签订的赔偿协议为⼯伤赔偿协议。
2、⾃⼄⽅受伤之⽇起截⽌本协议签订之⽇所实际发⽣的和其它应当由甲⽅⽀付的医疗费、交通费等各项费⽤共计12000元(⼤写：⼈民币壹万贰仟元)，已由甲⽅全部付清，协议签订之后⼄⽅不得再以任何理由向甲⽅索取前述期间即⼄⽅受伤之⽇起截⽌本协议签订之⽇发⽣的任何费⽤。
3、经甲⼄双⽅协商同意，甲⽅再向⼄⽅⼀次性办结和赔偿伤残待遇、⼀次性医疗补助⾦、误⼯费⽤等依法应由甲⽅给予的全部费⽤(以下合并简称“⼀次性补助⾦”)，合计⼈民币12000元(⼤写：壹万贰仟元整)，由甲⽅在协议双⽅签字时⼀次性付完。
4、⼄⽅收到⼀次性补助⾦后，应当合理分配、处理，⾃觉留⾜可能发⽣的后续治疗、康复、⽣活等费⽤。⼄⽅分配、处理前述费⽤的⽅式由⼄⽅⾃⾏决定，后果由⼄⽅⾃⾏承担。
5、甲⼄双⽅签署本协议后，终⽌双⽅的权利和责任。⼄⽅承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲⽅要求其他任何费⽤或承担任何责任。
6、本协议⼀式两份，甲⼄双⽅各执⼀份，协议⾃甲⼄双⽅签字后即发⽣法律效⼒。
7、本协议为⼀次性终结处理协议，双⽅当事⼈应均以此为断，全⾯切实履⾏所有约定项⽬与内容，不得再以任何理由纠缠。⼄⽅今后⾝体或精神出现任何问题均与甲⽅⽆关。
甲⽅(盖章)签字：⼄⽅(⼿印)签字：
⽇期：年⽉⽇⽇期：年⽉⽇
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