压力管道安装安全质量监督检验申报书

压力管道安装安全质量监督检验申报书

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项目名称： 建设单位： 申请日期：

压力管道安装安全质量监督检验申报书

工 程 地 址 建 设 性 质 管 道 长 度 (万元) 投 资 来 源 施工许可证号 计划竣工日期 名 称 电 话 建设单位 负 责 人 现场代表 名 称 电 话 设计单位 设计证书编号 批准范围 负 责 人 现场代表 名 称 电 话 安装单位 许可证编号 许可证等级 负 责 人 现场代表 名 称 电 话 监理单位 资质证书编号 资质等级 负 责 人 现场代表 名 称 电 话 检测单位 资格证书编号 资格范围 负 责 人 现场代表 提供的压力管道相关资料 序号 资料名称 文件编号或合同号 1 可行性研究报告及批复文件 2 项目开工报告 3 勘察设计合同 4 监理合同 5 安装合同 6 检测合同 建设单位： 安全监察机构： （公章） （公章） 经办人： 经办人： 年 月 日 年 月 日 注：①建设性质：建设性质即建设项目的性质，可分为新建、扩建、改建等。 ②证书（许可证）的年检要求，以上一年或当年审查的等级为准。

③设计、监理、安装、检测单位栏填写主要承包单位，其它承包单位填写在附表中。

工程项目名称 压力管道级别 管道直径范围 预 算 造 价 工程批准文号 计划开工日期

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附表一：

典型压力管道设计特性表

管道输送介质 管道名称 管道材质 管道设计压力 管道设计温度 2

附表二：

承 包 单 位 登 记 表

中标项目名称 合同号 承包单位名称 资格等级 负责人 现场代表 电话号码 备 注 3

注：备注栏中填写承包内容，即设计、监理、安装、检测、防腐。 4

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