学生姓名：_____________ 班级：_______
注:此表将作为老师了解学生和老师沟通情况的重要资源.也是老师优化课堂教学方向的重要依据,因此请同学们认真如实的填写.
1、您了解你的老师吗? Ａ、很惭愧,完全不了解. Ｂ、不太了解,心里没底. Ｃ、比较了解,心中有数.
2、您觉得您的老师了解你吗? Ａ、完全不了解,放手不管.
Ｂ、完全不了解,经常瞎指挥,制造矛盾.
Ｃ、不太了解,缺乏管理学生的自信心,管不了学生. Ｄ、比较了解,能做出正确的教育行为,学生服气.
3、对你的评价上,你认为各科老师之间差异大吗? A、没有差异,评价一致.
B、 有差异,我们认同班主任的评价,但没法沟通. C、 有差异,但能够沟通,我也能一定程度的接受.
D、差异很大,我不能够接受老师对孩子的看法,希望换班主任.
4、老师经常来家里家访吗? A、他几乎没来过. B、 他来过,但次数很少. C、 他经常来.
5、老师每天花在什么上面的时间让你最不满意?(可多选) A、 总是唠叨班级纪律. B、 总是讲成绩的重要。 C、总讲一些学校安排的琐事。 D、其它_____________
6、你对老师的教学能力是否认同? A、很好. B、 还可以. C、 比较差. D、听不懂，太差. E、其它_____________
7、老师为人处事的态度,你觉得比较符合下列哪一些? A、态度友善,情感真诚,容易被人喜爱. B、 态度粗暴,比较自我,不容易被人接受. C、 态度畏缩,容易跟随,缺乏自我和自信. D、态度蛮横,性情暴躁,容易与学生发生矛盾.
E、 态度冷淡,与世无争,性格较孤独. F、其它_____________
8、您觉得在老师帮助下，你的学习习惯如何?
A、比较好,在老师的帮助下,自己会按排预习,复习和其他学习时间. B、不太好,太爱玩.
C、不太好,学习时注意力很不集中.
E、很不好,完全没有主动学习的意识和自觉按排时间的能力.
9、当你的要求未得到满足时,表现如何? A、能自我调节, 过一会就好了.
B、持续纠缠,不得到满足不罢休,态度较平和. C、不顾一切,非要得到,态度粗暴,方式野蛮. D、不吭声,生闷气,长时间无法自拔.
10、通过老师的要求，你对课外阅读的兴趣如何? A、很喜欢看书,涉猎广泛,懂很多课外知识.
B、喜欢看书,但范围较窄,主要集中在__________方面. C、比较喜欢,主要集中在漫画,搞笑,夸张的内容. D、不喜欢看书,有时间就拿去游戏了. F、很不喜欢看书,喜欢看电视.
11、在兴趣培养方面,您认为你现在的状态是:
A、兴趣广泛,早期培养较好,业余生活丰富,很多方面拿得出手.
B、家里没有对孩子的兴趣给予太多的开发,但孩子自己会给自己安排. C、没有表现出明显的兴趣爱好,业余生活比较单调,学习完就看电视. D、没有兴趣爱好,但听从家长的安排,不过有时会反感.
12、您是家庭状况是： A、双亲
B、单亲 多长时间_____________ C、重新组合 多长时间_____________ D、其它：_____________
13、你喜欢老师用什么方式来爱你?（可多选） A、抽时间陪你进行心灵沟通.
B、加强课堂教学能力提升，让你对课堂越来越感兴趣. C、高度关注你的学习,严格要求. D、其它_____________
14、你的老师让你帮他干私事吗? A、经常有 B、偶尔有 C、从来没有
15、你对老师的教育方法的总的看法是:
A、教育很重要,我们和老师一起配合,才能把学习搞好好. B、教育很重要,我有自己的一套,老师的话不重要.
C、教育很重要,但我没时间玩了.
D、教育不是很重要吧,我长大了，自然就懂事了.
16、对于老师的教育方法,您觉得最重要的是什么?
17、您能为老师和班级做些什么?
18、针对你目前的情况，你最需要老师解决的问题是:
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