ｌ盘床医学 急性冠状动脉综合征患者超敏Ｃ一反应蛋白的 预后相关性分析 梁桥安 朱宣德黄业灿 （广东省东莞市寮步医院 广东东莞 ５２３４００） 【摘要】目的探讨急性冠状动脉综合征（ＡＣＳ）惠者超敏ｃ一反应蛋白（ｈｓ－ＣＲＰ）的表述及预后的相关性分析。方法采用免疫透射比浊 法测定６ｏ例ＡＣＳ患者入院时ｈｓ－－ＣＲＰ水平，并与６０例稳定型心绞痛及６Ｏ例健康成人ｈｓ—ｃＲＰ作对照。结果ｈｓ－ＣＲＰ水平在ＡＣＳ组中 升高明显，ＡＣＳ组为（６．１８±２．２３）ｍｇ／Ｌ，较正常对照组【（３．３９±１．０９）ｍｇ／Ｌ］高（ ０．０１），也较稳定性心绞痛组［（３．３７±１．０７）ｍｇ／Ｌ】高（尸 ＜０．０１），ＳＡＰ组与正常对照蛆相比差异无统计学意义（ ０．０５）。结论ｈｓ－ＣＲＰ在检测急性冠脉综合征的冠状动脉粥样斑块的炎症 反应方面，具有较高的敏感性，是ＡＣＳ危险预报分层的指标之一。 【关键词】急性冠状动脉综合征【中图分类号】Ｒ ５ 超敏ｃ一反应蛋白 炎症 相关分析 【文献标识码ｌ Ａ 【文章编号】１６７４－－０７４２（２ｏ０９）０３（ｂ）一００５８－－０３ 治疗Ｔ预措施的对治疗的反应等方面差异很大。为早期识别高危患者 急性冠状动脉综合 ＡＣｓ）的病理生理基础是在动脉粥样硬化斑块 破裂的基础上继发血栓形成的结果，冠状动脉粥样斑块的不稳定性与 ＡＣＳ有直接关系。近年来，人们已经认识到炎症彳Ｆ不稳定斑块的发生、 和选择合适的治疗方案（给予药物或有创治疗），对这些患者进行早期危 险分层显得格外重要 。本文通过测定Ａ ＣＳ患者、稳定型心绞痛 演变及破裂过程中起着至关重要的作用，Ｓｏｌｔｅｓｚ．＇￣－［’研究发现在ＡＣＳ患 者中ＣＲＰ水平显著升高【２１。ＡＣＳ按严重程度依次分为：不稳定型心 绞痛（ＹＡＰ）、非ｓＴ段抬高急性心肌梗死（ＳＴＥ—ＭＩ）３种类型，约占冠心 病患者的３０％～４０％。因其具有病情多变、预后凶险的特点，临床上对 其进行及时诊断和正确治疗显得格外重要。三型ＡＣｓ患者在病情预后、 （ＳＡＰ）患者和对照组的超敏Ｃ一反应蛋白（ｈｉｇｈｍ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ Ｃ—ｒｅａｃ— ｔｉｒｅ ｐｒｏｔｅｉｎ，ｈｓ－ＣＲＰ）水平，探讨其在预测ＡＣＳ患者预后的相关性分 析。 １资料与方法 １．１ 一般资料 （２）近年来，过量饮酒弓ｌ起的疾病已弓Ｉ起垒球幽拘关注，可有酒精性 脂肪肝，酒精陛肝炎，酒精性肝硬化等，特别是酒精性肝病在我国有所增 加，仅次于病毒性肝炎。酒精对肝微粒体，高尔基体的脂糖蛋白的合 成，成熟和释放的影响，使肝分泌ＶＬＤＬ减少，脂肪在肝中堆积增加，从 而导致酒精性脂肪肝的形成。５４０例过量饮酒者经Ｂ超检查有３６０例 诊断为脂肪肝，此３６０例患者血清ＧＧＴ含量较１８０例非脂肪肝者为高， 统计学显示有显者眭差异（ ０．０１），随着脂肪肝的形成，如继续饮酒，在 各种因素影响下肝进一步病变，最终导致肝硬化形成，而肝硬化又可以 导致肝癌的形成。国外报道，酒精的消耗使肝癌一个危险因素。因 此，提出用ＧＧＴ的检测来检测酒精性疾病的发展以及实施有效的防冶 工作就显得尤为重要了。 期过量饮酒血清ＨＤＬ－Ｃ水平与对照组相比较无显著差异，但伴脂畴 肝者仍有较小幅度的ＨＤＬ—ＣＨ￣ｎＬＤＬ—Ｃ升高的趋势，与范建高 等 报道相一致。 综上所述，长期过量饮酒者特别是伴脂肪肝时不仅具有血清 ＴＧ和ＣＨ的代谢紊乱，而且存在明显的肝细胞病理损伤及其胆汁 酸分泌异常，这些指标不仅有利于进就行脂肪肝的诊断而且提 禁酒和控制血脂水平，减少和预防酒精性脂肪肝的发生，减慢脂 肪肝病程和严重并发症的发生具有重要临床价值。 参考文献 【１］王吉耀．脂肪肝流行普查［Ｊ】．中华肝脏病杂志，２０００，８（２）：１１７． 【２】杨文东，陈明．长期大量饮酒者的红细胞免疫功能及其意义［Ｊ］．临 床荟萃，２００１，１６（１４）：６５６． （３）长期过量饮酒可以造成ＧＧＴ在血中居高不下，因为酒精对肝细 胞的损伤和诱导作用使肝细胞膜上的ＧＧＴ持续释放入血。减少酒精 【３】范建高，曾民德．上海市４００９名机关职员脂肪肝流行病学调查【ＪＪ． 中华肝脏病杂志，１９９８，６（１）：１１ ７． 的概入量或禁酒就会使肝脏的酒精代谢负担减轻，从而使肝细胞病变 得以缓解，从表中我们发现，过量饮酒者经过１个月的禁酒后的ＧＧＴ 与禁酒前的含量比较具有显著的差异，这表明禁酒有助于减缓肝细胞 的病变，提出有效的禁酒措施，对于酒精性病变具有很好的预防作用。 （４）从表１中研究发现，长期过量饮酒者ＴＧ￣Ｉ］ＣＨ水平显著高于 正常对照组，过量饮酒脂肪肝组血清ＴＧ和ｃＨ水平显著高于过量饮酒 非脂肪肝组，说明过量饮酒脂肪肝组ＴＧ￣ＣＨ代谢紊乱更为显著，ＴＧ 【收稿日期】２００８—１ ２—１ ０ 升高合并ＣＨ升高是脂肪肝患者主要的特点，尤其是ＴＧ水平升高与脂 肪肝关系密切，这与脂肪肝主要是脂肪酸和ＴＧ增加的认识一致＿２ ，长 ５８ 中 Ｉ医疗ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ ， 床医学 ＣＨｉＮＡ ＦＯＲＥｌＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ （Ｉ）ＡＣＳ患瞢６０例选自２００５年３月至２００８年３月间在我院内科 ３ 讨论 ｆ｝院病人。其中不稳定心绞痛（Ｕａ）３６例，诊断均合２０００年中华医学 会心ｊｆＩＬ管病学分会制定的诊断标准，包括初发型心绞痛８例、恶化劳 力型心绞痛８例、静息心绞痛ｌ０例、梗死后心绞痛４例和变异型心 绞痛６例；急性心肌梗死（ＡＭＩ）２４例，包括ＳＴ段抬高的心肌梗死ｌ６例 和非ＳＴ段抬高的心肌梗死８例。诊断原则：胸痛的临床症状、特征 性的心电图变化、心肌牛化标记物。ＡＣＳ其中４４例 市人民医院 （１）冠心病与炎症的关系，尤其是反映炎症反应的血清Ｃ反应 蛋白（ＣＲＰ）浓度在急性缺血和心肌梗死患者中明显增加日益受到 人们的重视。急性冠脉综合征（ＡＣＳ）包括急性心肌梗死（ＡＭＩ）、 不稳定型心绞痛（ｕ ＡＰ）、心源性猝死的发病机制相同，主要病因 是冠状动脉粥样斑块破裂，诱发血栓形成。冠状动脉粥样斑块的 炎症反应是导致斑块破裂的重要原因［４］。 行；ｄ脉造影证 典。排除标准：炎症 血栓型疾病、肿瘤、应用抗 凝或消炎药物者、外伤、肝肾功能不全。（２）稳定型心绞痛组（ＳＡＰ） ６Ｏ例选自２００５年３月至２００８年３月 我院内科 院病人。ＳＡＰ诊 （２）Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）在ｌ９３０年由Ｔｉｌｌｅｔｔ等发现，它是一种能 在肺炎链球菌荚膜Ｃ多糖物质结合的急性时相反应蛋白，由肝细 胞合成和分泌，能激活补体，促进吞噬并具有其他的免疫调控作 断均符合２０００中华医学会心血管痫学分会制定的诊断标准。ＳＡＰ组 年龄、性别、吸烟、血糖、觚脂水平与Ａｃｓ组有可比性。（３）健 康对照组６０例均为蚓期征找院同龄健康成人体柃著，年龄、性别、 血糖、血脂、吸烟等与ＡＣＳ组差异均无统计学意义。（４）排除合并 症状衰竭、陈旧性心肌梗死、６个门内进行过冠状动脉血流重建 术、严重系统性疾病、肾功能衰竭（肌酐超过２２Ｉｕｍｏｌ／Ｉ ）、瓣膜 性心脏病、缩窄性心包炎、心肌病、室上性或室性心动过速、肺 动脉栓塞、贫血、近期有外科手术史或创伤电、恶性肿瘤、发热、 近４周内服用抗凝药物等患者 １．２方法 所有患者均在人院时或第２天清晨空腹经时肘静脉抽血２ｍＬ 鬣ｊ：０．５４ｍｍｏｌ，／ＬＥＤＴＡ—Ｎａ抗凝瓶内，４Ｃ３０００ｒ／ｍｉｎ离心后，将血浆 置ｒ ７０￣Ｃ低温水箱待用。采用免疫透射比浊法定量测定ｈｓ—ＣＲＰ浓 用。当机体在急性感染，组织损伤，局部缺血，恶性肿瘤等情况 下，其血浆浓度会大大增加，常＞ｌ０ｍｇ／Ｌ。随着ＣＲＰ的高灵敏度 测定的进展使人ｆｆ］，ｕ信ＣＲＰ是一・种微炎症的指标。近年来的研 究揭示ＣＲＰ可诱导单核细胞表达组织因子，激活凝血系统和纤溶 系统，导致机体凝血、纤溶机体失衡，增加心血管事件的危险；高 敏ＣＲＰ水平与冠心病发生过程直接相关，并能独立预测近期和远 期心脏事件的发生，认为它是一个破低估了的未充分利用的指 标。Ｒｉｄｋｅｒ等ＩｓＩ对传统认为发生心血管疾病危险度低的女性进行 研究后认为，ｈｓ－ＣＲＰ是ｌ２种标志物中（包括炎症、脂质和蛋白质 以及高半胱氨酸）心血管疾病最强的单量预测因素［６】。 （３）现代诊疗策略将ＡＣＳ的诊断标准重新定义，具体如下：① ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）：有持久的胸痛，心电图有ＳＴ段弓 背向上抬高，肌酸激酶同工酶（ＣＫ—ＭＢ）升高２倍以上，肌钙蛋白 幢，参考范围低 ５ｒａｇ，／１ 为 常值，记为阴性，高于５ｍｇ／Ｌ，记为阳 性 １．３统汁学力法 Ｔ（ｃＴｌｎＴ）或Ｉ（ｃＴｎＩ）阳性；②非ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＮＳＴＥＭ］）：有 持久的胸痛，心电图无ＳＴ段抬高，但ＣＫ－ＭＢ升高２倍以上，肌钙 蛋白ｃＴｎＴ或ｃＴｎＩ阳性；③不稳定心绞痛：心电图无ＳＴ段抬高， ＣＫ－ＭＢ可升高，但不超过正常２倍，肌钙蛋白ｃＴｎＴ或ｃＴｎＩ阴性。 录用ＳＰＳＳ １３．０软件进仃统¨分析。计量资料以均数±标准 ∥【 ±ｓ）表尔，组间比较采川单． 素方差分析；备变量间用偏相 父 ，忻或多元逐步回归分析；同时用 Ｊ＝Ｆ－多元ｌｏｇｉｓｔｉｃ逐步回归法 肌钙蛋白ｃＴｎＴ或ｃＴｎＩ特异性高，是诊断心肌梗死的敏感指标，已 逐步为临床医生所认识和采用＂ｊ。 ｊ 扣亍择绀危险 素。以，’＜０．０５为差异 统计学意义。 ２ 结果 （１ ＪＡＣＳ组ｈｓ—ＣＲＰ水乎（６．】８±２。２３）ａｇ，ｒ／Ｌ，高ｆＳＡＰ组（３，３９ １．０９）ｒａｇ，Ｉ 坡正常列照 （３．３７土１．０７）ｒａｇ／／Ｉ （尸＜０．Ｏ１）；ＳＡＰ （４）ｈｓ—ＣＲＰ是经典的炎症标志性ｌ天１ ，它可以直接发挥促炎 症效应，近来的研究显示ｈｓ—ＣＲＰ的浓度与不稳定斑块的数目强 烈相关ｌ８】ＣＲＰ是一种急性时相反应蛋白， 健康人血清中的浓度 很低，当机体内存在细菌感染导致炎症反应时，血浆ｃＲＰ浓度会 升高。急性冠状脉综合征是在冠脉粥样硬化的基础上合并血栓 形成或斑块破裂，炎症可能是‘蓖要的触发机Ｓｉｌｔ 。有研究表Ｈ』］ Ｊ 常埘照组相比等肄 统计学意义（，，＞０．０５）。 （２）ＡＣＳ６０例中以ｈｓ—ＣＲｔ ＞５ｍｇ Ｌ为界，高十 定值的Ａ ｉｆｔ』 ３４倒，出现阳性心脏事什１ ２例，阳性率为３５．３‰；低ｆ界定值 的｛ ２６例， 现 性心脏事Ｐｔ‘为２例，阳性率为７．７％．２组相 炎症在动脉粥样硬化斑块的形成和发展中具有 定意义，炎症的 发生不仅存在于全身炎症反应系统中ｃ Ｒ Ｐ也能上调表面黏附 子的表达，促进单核细胞趋化蛋白的释放。也有研究表明，炎症的 比 肄仃统 々意义（， ＜（Ｊ．０５）， 轰ｌ。 表１ ＡＣＳ患者和ＳＡＰ患者各６０例与６０例对照血清ｈｓ－ＣＲＰ检测结果 ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ 中外医疗 ５９ 急＇￣ｈｓ－－ＣＲＰ水平和冠状动脉造影所发现的病变程度一致，而且它还 可以作为发生心肌梗死的心源性猝死等心血管事件的预测因子和判断 预后的指 。急性心肌局部缺血患者可见ｈｓ—ＣＲＰ增高，随后心肌 坏死，峰值在症状发生后３６～９６ｈ，ｈｓ—ＣＲＰ上升量与心肌酶确定的梗 死大小呈弱相关，用溶纤连续再灌注治疗可使其减少。 （５）ｈｓ－ＣＲＰ增高是导致心血管疾病直接因素，还是仅仅在动脉粥 样硬化，血管的损伤，心肌的缺血或者坏死等非特异性刺激下的一种反 应性增高？目前有以下几点说明ｈｓ－ＣＲＰ浓度增高不仅仅是一种伴随 现象。首先，慢性感染引起的血浆ｈｓ－ＣＲＰ浓度增高，是引起心血管 疾病的高危因素；第二，存纠正了其他危险因予的影响后，血浆ｈｓ－ ＣＲＰ浓度的增高是心血管疾病独立的危险因素；第三，在炎症组织的局 部如血管动脉粥样硬化处心肌梗死区有ｈｓ－ＣＲＰ的沉积…】。ｃＲＰ字 ＡＣＳ患者中外高及对ＡＣＳ发生发展影响的可能机制如下：①细胞因 予，如白介素一６（Ｉ 一６）诱导肝脏产生大量的急性反应物质如ＣＲＰ。 ②补体激活引发的脂质沉淀被认为是动脉粥样硬化的始动因素之一。 ＣＲＰ可与脂蛋白结合，经经典途径激活补体系统，后者产生大量终末攻 击复合物及终末Ｃ５６－９，造成冠状动脉内膜的损伤。③粒细胞与单核 细胞均有ＣＲＰ受体，ＣＲＰ大量产生，可经其受体激活，诸如细胞通过直 接（浸润，聚集）或间接（产生细胞因子）作用，造成冠状动脉的损伤。 ｈｓ－ＣＲＰ作为独立的心血管危险因子，预测危险性在统计学上优于低 密度脂蛋白质（ＬＤｔ ）。ＡＣＳ与对照组相比有非常显著差异（尸＜０． ０１），表明ｈＳ—ｃＲＰ法检测ＡｃＳ患者的冠状动脉粥样斑块的炎症反应， 具有较高的敏感性，ｈＳ—ｃＲＰ可作为ＡＣＳ的危险预报因子之一一，其检 验方法简单、快捷，临床上易于接受，值得推广。 （６）急性冠状综合征治疗并非单一用药或某方法所能解决，它 需要一个综合的治疗策略，包括短期的抗凝溶栓治疗，长期的抗血小板 治疗，联合应用硝酸酯类、ｐ受体阻滞剂、钙拮抗剂及ＡＣＥＩ等类药 物，调脂冶疗，必要时应用介入治疗或外科手术治疗等等。总之，随着 对ＡＣＳ概念和机制认识的逐步深入以及大量临床实验研究成果的积 累，人们在不断思考和探索着新的更理想的ＡＣＳ治疗策略。现在人们 越来越清醒地认识到理想的策略应该是将药物治疗包括溶栓、抗凝、 抗血小板以及调脂等方法介入治疗、外科手术治疗有机地结合起来， 发挥其协同作用，以达到最佳临床结果，为临床治疗ＡＣＳ提供更多的 指导性意见。 参考文献 ［１】Ｓｏｌｔｅｓｚ，Ｐ，Ｖｅｒｅｓ Ｋ，Ｌａｃｚｉｋ Ｒ，ｅｔ ａ．Ｅ ｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ａｎｔｉｂｏｄｉｓ ｔｏ ｏｘｉｄｉｚｄ ｌｏｗ—ｄｅｎｓｉｔｙ ｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ ａｎｄ ａｓｓｅｓｍｅｎｔ ｏｆ Ｃ－ｒｅａｔｉｖｅ ｐｒｏｔｅｉｎ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ａｎｄ ｓｔａｂｌｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］． Ｔｈｒｏｍｂ Ｈａｅｍｏｓｔ，２００７，９８（２）：４ １ ３－４１ ９． ［２】韩斌，徐清华，袁振兴，等．急性冠状脉综合征介入治疗后血清 ＣＲＰ、ＣＫ—ＭＢ水平的意义［Ｊ］．中国误诊学杂志，２００８，８（２１）： ５０６６～５０６７． 【３］宋军，任绪功，王平，等．急性冠状动脉综合征患者血清ＢＮＰ水平 与ｈｓ 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