尊；毋黔 ２０１２年１月第１９卷第１期 影像与介入 ＣＴ对于硬膜外与硬膜下血肿的鉴别诊断 张金丽 辽宁省沈阳市第一人民医院放射科，辽宁沈阳 １１００４１ 【摘要】目的：探讨ｃＴ检查对硬膜外与硬膜下血肿的鉴别诊断意义。方法：总结本院对于硬膜外与硬膜下血肿ｃＴ检 查诊断的临床经验。结果：硬膜下血肿１２例，９例表现为颅骨内板下新月或半月形高密度影，３例表现为范围较广的 双凸形高密度影，均存在中线移位；硬膜外血肿１１例，以局限性半月形高密度影为主。结论：硬膜＃１，ｎ￣ｈｏｐ和硬膜下血 肿各有其自身影像学特点，ＣＴ检查是对其进行良好鉴别诊断的手段之一。 【关键词】ＣＴ检查；硬膜外＿ｅＡｔ；硬膜下血肿；鉴别 ． 【中图分类号】Ｒ４４５．３ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７４－４７２１（２０１２）０１（ａ）－ｏ８１—０２ Ｔｈｅ ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉ Ｓ ｏｆ ＣＴ ｆｏｒ ｔｈｅ ｅｐｉｄｕｒａｌ ｈｅｍａｔｏｍａ ａｎｄ ｓｕｂｄｕｒａｌ ｈｅｍａｔｏｍａ ＺＨＡＮＧ Ｊｉｎｌｉ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ｐｅｏｐｌｅ Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｓｈｅｎｙａｎｇ Ｃｉｔｙ，Ｌｉａｏｎｉｎｇ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｓｈｅｎｙａｎｇ １ １００４１，Ｃｈｉｎａ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ＣＴ ｆｏｒ ｔｈｅ ｅｐｉｄｕｒａｌ ｈｅｍａ￣ｔｏｍａ ａｎｄ ｓｕｂｄｕｒＭ ｈｅｍａｔｏｍａ．Ｍｅｔｈ－ ｏｄｓ：Ｔｏ ｓｕｍｍａ￣ｚｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ ｅｐｉｄｕｒａｌ ｈｅｍａｔｏｍａ ａｎｄ ｓｕｂｄｕｒａｌ ｈｅｍａｔｏｍａ ｏｆ ＣＴ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｉｎ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａ１．Ｒｅ－ ｓｕｉｔｓ：Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｓｕｂｄｕｒａｌ ｈｅｍａｔｏｍａ ｉｎ １ ２ ｃａｓｅｓ，９ ｃａｓｅｓ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈｅ ｓｋｕｌｌ ｐｌａｔｅ ｃｒｅｓｃｅｎｔ ｏｒ ｈａｌｆ ｍｏｏｎ ｓｈａｐｅ ｕｎｄｅｒ ｈｉｇｈ ｄｅｎｓｉｔｙ．３ ｃａｓｅｓ ｓｈｏｗｅｄ ａ ｗｉｄｅ ｒａｎｇｅ ｏｆ ｄｏｕｂｌｅ ｃｏｎｖｅｘ ｈｉｇｈ ｄｅｎｓｉｔｙ ａｎｄ ａｌｌ ｗｉｔｈ ｍｉｄｌｉｎｅ ｓｈｉｆｔ，ｅｐｉｄｕｒａｌ ｈｅｍａｔｏｍａ １ １ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｌｉｍｉｔａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｈｉｇｈ ｄｅｎｓｉｔｙ ｈａｌｆ—ｍｏｏｎ ｂａｓｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｅｐｉｄｕｒａｌ ｈｅｍａｔｏｍａ ａｎｄ ｓｕｂｄｕｒａｌ ｈｅｍａｔｏｍａ ｈａｖｅ ｔｈｅｉｒ ｏｗｎ ｉｍａｇｉｎｇ ｆｅａｔｕｒｅｓ，ＣＴ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ｉｓ ａ ｇｏｏｄ ｍｅａｎｓ ｏｆ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ． ｒＫｅｙ ｗｏｒｄｓ］ＣＴ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ；Ｅｐｉｄｕｒａｌ ｈｅｍａｔｏｍａ；Ｓｕｂｄｕｒａｌ ｈｅｍａｔｏｍａ；Ｉｄｅｎｔｉｆｙ 脑外伤后患者神志清醒，以后逐渐出现神志朦胧、烦躁 部下方．６例患者存在轻度的中线结构移位。 ３讨论 不安、甚至昏迷。或仅表现为头痛、恶心、呕吐等表现，ＣＴ检 查显示硬膜外或硬膜下血肿［１］，ＣＴ扫描是发现颅内损伤的重 要工具（２１，虽然ＣＴ在鉴别硬膜外或硬膜下血肿上有其独特的 优点，但是对于某些血肿，尤其是颅顶部的血肿鉴别存在一 定困难，本研究主要总结本院使用ＣＴ检查诊断硬膜外与硬 膜下血肿的经验，现报道如下： １资料与方法 １．１一般资料 选择２０１０年１月～２０１１年１月在本院ＣＴ室进行检查 硬膜下血肿位于硬膜下腔，占外伤性颅内出血的４０％左 右．为最多见的继发性颅脑损伤，多因脑挫裂伤皮层动脉破 裂出血引起，常与脑内血肿、脑挫伤灶并存，少数为桥静脉损 伤所致，血肿多与硬膜下腔的走行符合，ＣＴ表现多为新月形 高密度影，内层脑皮质可见点状出血灶，脑水肿多数比较明 显１３］。小于１０ ｍｌ的小血肿可呈短弧形、三角形或波浪形，容 易误诊。如果存在相毗邻的脑挫裂伤灶或蛛网膜下腔出血， 则多数是硬膜下血肿，若没有，伴有或不伴血肿处的骨折线， 则多为硬膜外血肿 。有些硬膜下出血表现为：颅板的假性增 厚或内板显影模糊，此时的出血厚度一般在３ ｍｍ以内，当 出血量较大时，影像学表现可以呈现为弧带状样出血，且硬 膜下出血显示为模糊影，一旦硬膜外合并硬膜下出血时，颅 板下可出现波浪状的出血带，在颅缝两侧分布，血肿内缘可 由清晰与模糊相间。其中颅顶部硬膜外血肿是颅内血肿一种 特殊类型，临床上并不少见。该类血肿临床上诊断较为困难， 特别是小型血肿，容易造成误诊或漏诊［５１。 临床诊断上对硬膜外与硬膜下血肿误诊的主要原因是 对其认识不足。根据发病机制，硬膜外血肿主要位于颅骨内 板和硬脑膜之间．大多合并颅骨骨折．引起的脑膜中动脉或 其分支的撕裂引起出血，好发于额颞部和颞顶部。ＣＴ典型表 的脑外伤患者２３例，所有患者均经临床表现、手术治疗等确 诊．其中硬膜下血肿１２例：男９例，女３例，年龄３１￣６４岁， 平均４３．１岁，受伤原因：车祸伤７例，坠落伤３例，重物击伤 ２例，检查时格拉斯哥评分（Ｇｌａｓｇｏｗ ｃｏｍａ ｓｃａｌｅ，ＧＣＳ）：＞８分 ４例，≤８分８例；硬膜外血肿１１例：男８例，女３例，年龄 ３６～６１岁，平均４１．７岁，受伤原因：车祸伤６例，坠落伤４例， 重物击伤ｌ例，检查时格拉斯哥评分（Ｇｌａｓｇｏｗ Ｃｏｍａ ｓｃａｌｅ， ＧＣＳ）：＞８分９例，≤８分２例。 １．２检查方法和仪器 所有患者均由同一医师使用Ｓｏｍａｔｏｍ Ｐｌｕｓ ４螺旋ＣＴ机 进行检查（德国西门子公司生产），参数设置为１２５ ｋＶ，１２０ｍＡ， ２ Ｓ，检查时取仰卧位，以ＯＭ为基线，行层厚１０ ｍｍ、层距 １０ ｍｍ的头颅常规扫描，对特殊病例。加行５ ｍｍ薄层扫描。 ２结果 现可呈现双凸镜样高密度影．且边缘锐利．硬膜下血肿则是 在硬膜下腔，大多继发于颅脑损伤后，由于皮层动静脉破裂 本组硬膜下血肿１２例．其中，９例表现为颅骨内板下新 月或半月形高密度影，３例表现为内缘模糊不整齐的双凸形 高密度影，外裂痕呈“锯齿状”，血肿不厚，范围较广，１２例患 者均存在中线结构的不同程度偏移；１１例硬膜外血肿患者， 所致．常常合并有脑内血肿和脑挫裂伤。ＣＴ显像血肿与硬膜 下腔一致．可表现为脑表面的新月形高密度影，合并内侧皮 层的点片状出血灶。硬膜外血肿形成时，硬膜外薄层出血多呈 局限的“梭”形高密度影，内缘与大脑凸面分界清晰，诊断应无 （］ 转第８３页） ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＭＥＤＩＣＩＮＥ中国当代医药８１ 均存在颅骨内板下局限性半月形高密度影，ｌ０例位于骨折 ２０１２年１月第１９卷第１期 影像与介入 积气。通过对阑尾炎征象的分析。能对阑尾进行准确分级，因 为本组所选病例均为阑尾炎确诊病例，所以不包括０级和 Ｉ级，而对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ｖ级能够准确评价。 急性阑尾炎虽然有典型的ＣＴ表现，但是临床中需要和 以下一些疾病鉴别，如盲肠炎、回肠末段炎、盲肠憩室炎、回 盲部结肠肿瘤，正确认识这些疾病的影像学表现，详细了解 临床资料，可以提高急性阑尾炎和上述疾病的鉴别诊断１９］。 总之．ＭＤＣＴ的发展及其多平面重组技术的普遍应用为 准确诊断和鉴别诊断阑尾炎提供了一个较为可靠的技术保 、尾壁增厚．周围脂肪间隙清晰，占总例数的１７％，病理报告阑 尾增粗６例。阑尾壁增厚５例伴炎性细胞浸润。Ⅲ级１３例，表 现为阑尾增粗伴周围炎症，阑尾周围脂肪间隙内见絮状高密 度影，占总例数的３７％，病理报告阑尾增粗１０例，阑尾周围 见炎性渗出１３例。Ⅳ级７例，表现为阑尾附近见游离气体， 提示阑尾穿孑Ｌ，占总例数的２０％，病理报告坏疽性改变７ 例，阑尾化脓穿孔３例。Ｖ级９例，表现为阑尾周围形成脓肿 或炎性包块，占总例数的２６％，病理报告阑尾附近炎性包块 ５例。包裹性积液３例，误诊为消化道穿孑Ｌ １例。阑尾炎 ＭＤＣＴ征象分直接征象和间接征象，直接征象包括阑尾增 粗、增大，阑尾壁增厚，阑尾内见粪石影。间接征象包括阑尾 周围炎、阑尾周围脓肿和腹腔游离气体。 ３讨论 障，急性阑尾炎有典型的ＣＴ表现，ＭＤＣＴ越来越多的被应用 到阑尾的检查中．对阑尾炎有较高的诊断价值。 【参考文献】 ［１】Ｒａｐｔｏｐｏｕｌｏｓ Ｖ，Ｋａｔａｏｕ Ｇ，Ｒｏｓｅｎ ＭＰ，ｅｔ ａ１．Ａｃｕｔｅ ａｐｐｅｎｄｉｃｉｔｉｓ：ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｉｎ— ｃｒｅａｓｅｄ ｕｓｅ ｏｆ ＣＴ ｏｎ ｓｅｌｅｃｔｉｎｇ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｅａｒｌｉｅｒ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２００３，２２６（２）： ５２１－５２６． 急性阑尾炎临床表现多样，典型表现多容易诊断，不典 型者多需要影像学检查，近年来随着ＭＤＣＴ的广泛应用，ＣＴ 检查不但能使急性阑尾炎得到早期诊断，同时也可降低误诊 率和漏诊率，避免不必要的手术［２－３１。Ｌａｎｅ ＭＪ等 分析３００例 患者的螺旋ＣＴ扫描资料发现，ＣＴ对阑尾炎诊断的准确度为 ９７％，敏感度和特异度分别为９６％和９９％。本院利用ＧＥ公司 ＬＩＧＨＴ ＳＰＥＥＤ１６层螺旋ＣＴ机和西门子公司１２８层螺旋ＣＴ 机，采用薄层重建，通过多平面薄层重建（ＭＰＲ），重建出冠状 位、矢状位、斜位和曲面图像。可以直观地显示阑尾的具体位 置和走向。根据阑尾的位置和走向通常分以下５种：盲肠后 位、盲肠下位、回肠下位、回盲前位、回盲后位。 ＭＤＣＴ根据阑尾及周围改变对其分５级，阑尾炎的常见 ＣＴ征象分为直接征象和间接征象。直接征象：阑尾肿大圈，外 径大于６ ｍｍ；阑尾腔内积液，管壁增厚大于２ ｍｍ，且均匀强 ［２】Ｓｔｒｏｍａｎ ＤＬ，Ｂａｙｏｕｔｈ ＣＶ，Ｋｕｈｎ ＪＡ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ａｃｕｔｅ ａｐｐｅｎｄｉｃｉｔｉｓ们．Ａｍ Ｊ Ｓｕｒｇ，１９９９，１７８（２）：４８５—４８９． ［３］Ｈｏ￣ｏｗ ＭＭ，Ｗｈｉｔｅ ＤＳ，Ｈｏ￣ｏｗ ＪＣ．Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｅｒｆｏｒａｔｅｄ ｆｒｏｍ ｎｏｎ— ｐｅｒｆｏｒａｔｅ印ｐｅｎｄｉｃｉｔｉｓａｔｃＴ【Ｊ】．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２００３，２２７（１）：４６—５１． 【４］Ｌａｎｅ ＭＪ，Ｌｉｕ ＤＭ，Ｈｕｙｎｈ ＭＤ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｓｐｅｃｔｅｄ ａｃｕｔｅ ａｐｐｅｎｄｉｃｉｔｉｓ ｕｏｎｅｎ— ｈａｎｃｅｄ ｈｅｌｉｃａｌ ＣＴ ｉｎ ３００ ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９９，２１３（２）： ３４１—３４６． 『５１张国良．ＣＴ在急性阑尾炎诊断中的应用ｌ Ｊ１．国外医学：临床放射学杂志叨． ２００４，２７（４）：２２７—２３０． ［６］高旭宁，许茂盛，卢良骥，等．６４层螺旋ＣＴ各向同性冠状位重组图像对 急性阑尾炎的诊断价值研究叨．医学影像学杂志，２０１０，２０（９）：１３４１—１３４４． ［７］吴丽卓，王景宇，王淑清．ＭＳＣＴ在无典型临床表现阑尾炎诊断中的应 用［Ｊ】．中国实验诊断学，２０１ １，１５（２）：２８７—２８９． 『８１李义，高建梅．急性阑尾炎的多层ＣＴ表现及诊断意义『Ｊ］．内蒙古医学 杂志．２０１ １，４３（１）：２４—２６． ［９】陈海荣，杨军，高淳，等－３２层螺旋ＣＴ三维重组在急性阑尾炎诊断及鉴 别诊断中的价值『Ｊ１．放射学实践，２０１０，２５（５）：５４０—５４２． （收稿日期：２０１１－１０—１１） 化，呈靶环征嘲；阑尾粪石。间接征象ｆ７］：阑尾周围炎和阑尾周 围脓肿，阑尾周围炎表现为盲肠或阑尾周围脂肪间隙模糊， 阑尾周围脓肿表现包裹性高密度影［８１；阑尾穿孔时，阑尾腔外 （上接第８１页） 困难，另外伤侧颅板下较局限的薄层弧带（线）状高密度影， 现硬膜外、硬膜下同时出现血肿的．但此时必定有骨折。 普通ＣＴ扫描对颅骨骨折尤其是颅顶部骨折较头颅平片 显示差．不能全面了解骨折线走行及骨缝分离状况且硬膜外 血肿９０％以上可伴有颅骨骨折，因此应该重视头颅平片对颅 脑创伤的诊断价值，对于靠近颅顶部的硬膜外血肿，应增加 内缘清晰、光滑，基本无占位效应，多伴同侧颅骨折、头皮血 肿同，ＣＴ显示在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高 密度影，ＣＴ值４０～１００ ＨＵ：有的血肿内可见小的圆形或不规 则形的低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血（较凝血 块的密度低），并与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿 可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到 颅外软组织下，硬膜下血肿主要与蛛网膜下腔出血进行鉴别同。 所以在ＣＴ诊断时，注意硬膜和颅板结合及其紧密，分离 及其困难，在颅缝结合处尤其密切，不能分开，所以硬膜外的 血肿必定是动脉出血，多是脑膜中动脉的分支，因为只有动 扫描层数或加用冠状扫描以完整显示血肿并了解血肿与硬 脑膜窦的关系［８３。通过总结本院经验。发现硬膜外血肿和硬膜 下血肿各有其自身影像学特点．ＣＴ检查是对其进行良好鉴 别诊断的手段之一。 ［参考文献】 『１１魏萍，李江涛．颅脑损伤患者中ＣＴ扫描的诊断意义『Ｊ１．中外医疗，２０１０， 脉破裂才能有足够的压力分离硬膜和颅板。那么也只有颅板 骨折才能造成动脉管壁的撕裂，所以硬膜外血肿几乎都伴有 骨折，如果骨折不跨越颅缝，那么血肿肯定不跨越颅缝，急性 时都是高密度梭型影。而硬膜下的血肿，多来源于桥静脉的 出血，静脉的压力低，出血量可以多，可以少，可以慢性，由于 ２９（４）：２３－２４． 【２１俞志坚，王保安，刘永艳．颅脑外伤后迟发性硬膜外血肿的ｃＴ诊断『Ｊ１． 中华神绎医学杂志，２００７，６（１１）：１１６６—１１６８． 【 吴承 ，刘玉光．临床神经外科学［￣ｑ．北京：人民卫生出版社，２００１：１６０－１６８． ［４］崔连旭，王辉，邓其峻，等．不典型急性硬膜外与硬膜下血肿的ＣＴ鉴￣ＪＩＪ［ｊ］． 中国临床医学影像杂志，２００５，１６（６）：３１１－３１３． ［５】许锦成，杨应明，郑丰任，等．颅顶部硬膜外血肿ｌＩ缶床ｃＴ特点及诊断ＩＪ１． 位于硬膜下，所以跨越颅缝很常见，尤其是老年人的慢性出 血。密度可以高，可以低，有时还因为反复发作，导致高低不 均，甚至可以出现液一液平，新月形多见，尤其慢性出血，多数 没有外伤史，即使外伤，也多是先出血压迫造成自己摔倒：急 性的外伤少量出血时，可以局部呈梭型，但是吸收很快，而硬 膜外很难自行吸收．如果骨折同时撕裂了硬膜．当然可以出 河北医学，２００３．９（１）：４５—４７． 【６］匡楚龙，兰征科，王甫玉．颅板下薄层出血的ＣＴ诊断与鉴别诊断［Ｊ】．泸 州医学院学报，２００６．２９（１）：２７—２９． 【７１冯真理．硬膜下血肿ＣＴ诊断的研究 ．中国现代医生，２００８，４６（２）：１０４－１０５． ［８］朱锡德，张建宁，朱涛，等．颅脑创伤急性期双侧硬膜外血肿的诊断及治 疗『Ｊ１．中华神经医学杂志，２００７，６（１Ｏ）：１０６２—１０６４． （收稿日期：２０１１－０９－１９） ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＭＥＤＩＣＩＮＥ中国当代医药８３