神经外科住陪试题病例分析

本套试题包含“脑挫裂伤、硬膜外血肿、脑膜瘤、椎管内肿瘤、蛛网膜下腔出血、高血压脑出血”6个病种的病例。 问题分布为“诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则及疾病相关简述题”。

问题后标记E（easy）表示难度稍低； H （hard）表示难度稍高。请酌情挑选问题考核。 脑挫裂伤

病例

病史概要：李XX，男，36 岁。6 小时前骑自行车时被出租车迎面撞击口患者头部着地，俯卧于马路，当时昏迷不醒，鼻腔及外耳道有出血。该患者被他人迅速送至医院．途中患者苏醒，表现为烦躁不安、胡言乱语。发生抽搐一次，约3 分钟后自行缓解。呕吐数次，为咖啡色胃内容物及胃液，并有大、小便失禁。后来，患者又陷人昏迷。未行特殊处理。既往无外伤史及特殊疾病史。 体格检查：T ℃ ，R 20次/分，P 110次/分，BP 96/7OmmHg 。 浅昏迷，GCS评分7分。双侧瞳孔不等大，圆形；右侧瞳孔直径，对光反射消失；左侧瞳孔直径2。0mm，对光反射存在。右额、颞部头皮肿胀。右眼“熊猫眼”征，右外耳道可见有血性液体流出．面部外形正常，皮肤多处擦伤，口、鼻腔无出血。颈强直。呼吸运动平稳，胸廓无畸形。胸廓挤压征（一）。腹软。四肢无畸形．左侧Babinski征（+）。

头颅CT平扫示 ：右额、颞部头皮血肿；右额、颞部脑挫裂伤，

硬膜下血肿，中线结构向左侧移位约；蛛网膜下腔出血；颅底骨折。

一、诊断及诊断依据 E

1 ．诊断：右额、颞部脑挫裂伤，右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，头皮血肿，颅底骨折，小脑幕切迹疝。 2.诊断依据：

( l ）外伤病史，有中间清醒期。

( 2 ）体格检查：浅昏迷，双侧瞳孔不等大，熊猫眼征，右外耳道出血，颈强，左侧Babinski征（+）。

辅助检查：头CT 示右额、颞部头皮血肿；右额、颜部脑挫裂伤，硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；颅底骨折。 二、本例患者治疗原则 E

积极完善术前准备，抗休克、改善循环的同时立即行开颅血肿清除、去骨瓣减压术。

三、请简述脑挫裂伤患者的治疗 H

（一）轻型脑挫裂伤病人，通过急性期观察后，治疗与弥漫性轴索损伤相同。

（二）抗休克治疗 如合并有休克的病人首先寻找原因，积极抗休克治疗。

（三）重型脑挫裂伤病人，应送重症监护病房。 （四）对昏迷病人，应注意维持呼吸道通畅。

1、对来院病人呼吸困难者，立即行气管插管连接人工呼吸机进

行辅助呼吸。

2、对呼吸道内分泌物多，影响气体交换，且估计昏迷时间较长者，应尽早行气管切开术。

（五）对伴有脑水肿的病人，应适当液体入量，可酌情使用脱水药物和激素治疗。

（六）对脱水治疗颅内压仍在40-60mmHg时，因势必导致严重脑缺血或诱发脑疝，可考虑行开颅去骨瓣减压和/或脑损伤灶清除术。 硬膜外血肿 病例

男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。

体格检查：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski’s Sign阳性。

一、诊断及诊断依据 E (一)诊断

1.右额颞急性硬膜外血肿 (二)诊断依据

1.有明确的外伤史 2.有典型的中间清醒期 3.头部受力点处有线形骨折 4.出现进行性颅内压增高并脑疝 二、鉴别诊断 E

1.急性硬膜下血肿及颅内血肿 同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT 三、进一步检查 E

1.头颅CT平扫 四、治疗原则 E

1.急诊行开颅血肿清除术

五、简述硬膜外血肿手术治疗的适应证 H 1. 有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。 2. CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿。

3. 幕上血肿量＞30ml、颞区血肿量＞20ml、幕下血肿量＞10ml。 4. 病人意识障碍进行性加重或出现昏迷。 脑膜瘤 病例

病史摘要：患者王洲x ，女，45 岁。2 年前无明显诱因出现间

断性头痛，以右额颞部为甚，呈钝痛，晨起可加重。有时伴恶心，无呕吐，无肢体抽搐．自行口服“索米痛片（去痛片）”有时可缓解。近半年来．自觉头痛加重，并发现右侧眼球突出，伴同侧视力逐渐下降。发病过程中，二便无异常，体重无明显减轻。既往身体健康，无外伤史及手术史。

主诉间断头痛2 年，加重伴右眼突出、视力下降半年。 体格检查 ：1 ．T ℃ ，R 16次/分，P 70次/分，BP 126/7OmmHg 。 神志清楚，自主体位。头颅无明显畸形，右侧眼球突出，明显高于左侧，右眼视力，左眼，右眼鼻侧视野偏盲。眼底检查：右侧视神经乳头苍白，视神经萎缩，左侧视乳头明显水肿。心、肺、腹部及四肢检查无明显异常，感觉及运动系统正常，病理反射未引出。 辅助检查

( l ）血、尿常规、血生化及肝肾功能：均未见异常。 ( 2 ）胸部X 线片、心电图：均正常。

( 3 ）头颅CT平扫可见右侧颅中窝有一等密度的类圆形占位，大小约4cmx4cm，周围有部分环状低密度区；前床突及蝶骨嵴骨质可见增生改变。增强后病变明显强化，边界清楚，病变基底位于蝶骨嵴，内侧达鞍旁和眶上裂．相应骨质可见增生。 头颅MRI ：病灶位于右侧颅中窝，T1加权为等信号，病灶与脑组织界面．可见狭带状低信号．周围脑组织受压。T2加权病灶为等信号，周边为高信号的狭带状区。注射造影剂后病变明显强

化，病变内侧达鞍旁，并侵犯眶上裂。 一、诊断及诊断依据 E 1 ．诊断右侧蝶骨嵴脑膜瘤 2 ．诊断依据

(1）症状；头痛，以右额颞部为甚，右眼球突出伴视力下降； ( 2）体检；右眼球突出，视力，右鼻侧偏盲。眼底检查见右侧视乳头萎缩，左侧视乳头水肿；

（3）头颅CT 及MRI 提示为源于蝶骨嵴的脑外占位性病变。 二、鉴别诊断 E

本患者症状典型，诊断并不困难，但应与此部位的胶质瘤和神经纤维瘤鉴别。

（1）胶质瘤：多为脑内病变，CT 可表现为低密度病灶，MRI 信号多不均匀，常表现为Tl 低信号．T2可为低或高信号，增强后多为不均匀强化。

（2）神经纤维瘤：CT 可为等到高密度，MRI多为长Tl 、长T2信号，增强后可有强化。 三、本例患者治疗原则 E

1 ．治疗原则手术为首选治疗方法。

2 ．治疗方案完善术前检查，可行数字减影（DSA）以明确肿瘤血供及与大血管的关系，对血供丰富者可行术前栓塞以减少术中出血。 H

3.术中肿瘤末完全切除者，术后可辅以放疗或立体定向放射外科

治疗。肿瘤复发可考虑再次手术。H

4.术式的合理选择：根据肿瘤大小和位置可采用翼点入路、扩大翼点入路以及额颞入路等。H 四、简述术后处理 H

⑴ 手术后应将病人心电监护24～48小时。

⑵ 术后脑水肿严重者术后应静脉给予脱水药和/或糖皮质激素。 ⑶ 病人麻醉苏醒后，立即进行神经功能评估，并作好记录。如出现神经功能缺损，须进一步分析原因，疑为颅内血肿形成者，需立即行CT检查或直接送手术室开颅探查，清除血肿。 ⑷ 抗癫痫治疗

肿瘤累及运动、感觉皮层时，或手术前病人有癫痫发作史，手术中和手术当天，需静脉应用抗痫药物，预防癫痫发作。手术后第1日病人可进食后恢复手术前的（口服）抗癫痫治疗方案。手术后抗癫痫治疗至少三个月，无癫痫发作者可逐渐减少药量，直到停止用药。手术前有癫痫病史的病人，抗癫痫治疗时间应适当延长，一般建议1～2年。 ⑸ 预防下肢血栓和肺栓塞

若病人术后有肢体运动障碍或老年病人，短期内不能下床，必要时应给予药物和弹力袜。

⑹ 脑脊液漏 术后有脑脊液漏可能者，可取头高位，腰椎穿刺持续引流2～3日；出现脑脊液漏时可持续5～7日，一般可自愈。若脑脊液漏仍不缓解，应考虑二次手术修补漏口。

椎管内肿瘤 病例

病史概要：李XX，女，36 岁，农民。患者2 年前无明显诱因出现双足趾皮肤麻木，范围逐渐扩大。1年前上升至双侧腹股沟，自觉双下肢无力、僵硬，行走困难，有明显的踩棉感，经常摔倒。近半年来腹部出现明显的束带感，双下肢偶有不自主的抽动，继而出现二便障碍。近期无发热、咳嗽、心慌、胸闷等。既往体健，无外伤及手术史。

主诉：双下肢麻木无力2 年，加重伴行走困难1 年。

体格检查： T ℃ ，R 21次/分，P 85次/分，BP 135/85mmHg 。神志清楚，脑神经及双上肢检查未见异常。痉挛步态。脐平面以下痛、温觉消失。双下肢关节位置觉丧失。脊柱正常弯曲存在。双上肢肌力5级，肌张力正常。双下肢肌力左侧3级，右侧4级，肌张力增高。腹壁反射（一），双膝腱反射左( ＋＋＋）、右（＋＋) ，髌阵挛左（＋＋）、右〔＋）, Babinski征左侧（＋＋）、右侧（＋）。 辅助检查：

脑脊液检查：腰穿测脑脊液压力20cmH2O ，压颈后压力升高及还原均缓慢。常规检查：蛋白（＋），糖（一）。生化：蛋白 g／L，葡萄糖2 .56 mmol／L，氯化物12lmmol /L。

X 线平片：见T11椎体后密度增高影，相应部位椎弓根变窄，椎弓根间距增宽。

CT ：T11椎体水平椎管内有一稍高密度占位性病变，位于脊髓后方，脊髓明显受压。

MRI ：提示T10—T11髓外硬膜下占位．Tl和T2加权像与脊髓相仿呈等信号，增强扫描后明显强化。病变形状规则、边界清，大小约，位于脊髓背侧，脊髓明显受压移位。 一、诊断及诊断依据 E 1 ．诊断

T10—T11节段髓外硬膜下肿瘤（脊膜瘤） 2 诊断依据

( l）病史：病史较长，以肢体麻木为首发症状，自下向上发展，随后出现肢体无力。

( 2）体检；脐以下平面痛、温觉及深感觉障碍，双下肢肌力减退，病理反射阳性。

( 3）辅助检查：腰穿测压显示蛛网膜腔梗阻，蛋白含量增高；X线平片、CT及MRI均提示T10-T11节段椎管内占位。 二、鉴别诊断 E

（1）脊髓蛛网膜炎：病程较长，病前多有感染、发热或外伤等病史。病情可有起伏，症状可缓解。患者大都有较广泛的根性疼痛，但多不严重，运动障碍较感觉障碍严重，深感觉障碍往往比浅感觉障碍明显，感觉平面多不恒定，且不对称。自主神经功能障碍出现一般较晚。脑脊液检查细菌数轻度升高，蛋白多增高，X线平片正常，借此可和脊髓肿瘤相区别。

（2）脊椎结核：常伴有其他部位结核或既往有肺结核病史。多有脊柱后突畸形。X线平片可见脊柱破坏、椎间隙变窄或消失，有的脊柱旁出现冷脓肿阴影。

( 3 ）横贯性脊髓炎；本病多有感染或中毒病史，起病迅速，可有发热等先驱症状。发病后几天内可迅速出现截瘫。脑脊液细胞数增多。腰椎穿刺压颈试验的结果多无梗阻的表现，故和脊髓肿瘤容易区别。

（4）硬脊膜外脓肿。起病多急促或亚急性，多有化脓感染的病史。疼痛为突发性、持续性剧疼。可有发热、血象白细胞增多、红细胞沉降率（血沉）增快等。病变部位棘突有明显的压疼。病痛发展迅速，短时间内可出现脊髓休克。慢性硬脊膜外脓肿和脊髓肿瘤不易区别。脑脊液细胞数和蛋白均增加。如果脓肿位于腰段，腰椎穿刺可能有脓液流出。病变常在椎管内扩展，累及的节段较长。

（5）椎间盘突出：脊髓型颈椎病伴椎间盘突出，或不典型慢性腰椎间盘突出脊髓受压者，其病情发展和脊髓肿瘤相似。早期出现根性痛。逐渐出现脊髓受压症状。其与脊髓肿瘤鉴别如下：椎间盘突出多有脊椎外伤的病史；多发生在颈、腰椎；牵引治疗症状可缓解；脑脊液检查蛋白多正常或轻度增加；x线平片可见有椎体间隙变窄。 三、治疗原则 E

髓外硬膜下肿瘤首选手术治疗。

四、请简述椎管内肿瘤的临床表现分期 H

1．刺激期（神经根痛期） 在疾病早期可出现神经根性刺激症状，性质多为电灼、针刺、刀割或牵拉感、咳嗽、喷嚏和用力大便均可使椎管内压力增加而诱发疼痛或使其加剧，夜间痛和平卧痛是椎管内肿瘤较为特殊症状，病人常被迫表现为“坐睡”。 2．脊髓部分受压期 典型体征为Brown-Sequard氏综合征。表现为受压平面同侧以下肢体运动障碍、受压对侧和感觉障碍。髓内肿瘤感觉障碍平面是从上向下发展，髓外肿瘤则由下向上发展。

3．脊髓完全受压期 表现为压迫平面以下运动、感觉、括约肌功能完全丧失，而且为不可逆性。 蛛网膜下腔出血 病例

病史概要：赵XX，女，41岁，农民。患者6小时前与家人争吵后突发剧烈头痛，意识模糊，呕吐2 次，为胃内容物。无明显心慌、胸闷，无肢体抽搐。急诊在当地医院给予“20%甘露醇”250ml静脉滴注，并行头颅CT检查，提示为蛛网膜下腔出血（SAH），遂转来我院。起病后大、小便失禁，既往体健，无高血压病史，无外伤及手术史。

主诉：突发头痛伴呕吐、意识障碍6小时。

体格检查 ：T ℃ ，R 26次/分，P 88 次/分，BP 150/90 mmHg。神志模糊，嗜睡状态。双瞳孔正大等圆，直径约，对光反射灵敏。

脑神经（一）。心、肺及腹部检查未见明显异常。颈强阳性，Kernig征及Brudzinski征均为阳性。四肢肌力稍差，肌张力正常，双膝健反射左（＋＋＋）、右（＋＋ ) ，双下肢病理征（一）。 辅助检查

( 1 ) CT ：可见双侧外侧裂池有条形及斑片样高密度影，以前纵裂池为主，中线结构居中，脑实质正常，脑室系统无明显扩大。 ( 2 ) DSA ：前交通动脉处可见一囊状突起，大小约10mmX12mm X15mm 。

一、诊断及诊断依据 E 1.诊断

自发性蛛网膜下腔出血 前交通动脉瘤 2.诊断依据

（1）病史：急性起病，以头痛、意识障碍为首发症状。 （2）体格检查：嗜睡状态，颈强阳性，Kernig征及Brudzinski征均为阳性。四肢肌力稍差，双膝健反射左（＋＋＋ ) ，右（＋＋）。

（3）辅助检查： ① CT 提示蛛网膜下腔出血；② DSA示前交通动脉瘤。 二、鉴别诊断 E

（1）脑血管畸形：① 一般患者年龄较轻。② 发病前常有轻度头痛、癫痫等表现。③ CT 常可见脑内血肿。④ DSA可见供血

动脉、畸形血管团和引流静脉等。

（2）高血压脑出血：① 年龄多在40岁以上，有高血压病史。② 突然发病，意识障碍较重，以偏瘫、失语为特征性表现。③ CT 多提示出血部位在基底节区。

（3）烟雾病：① 发病高峰年龄在10 岁以下及20 -40岁。② 儿童常表现为脑缺血性症状；成人多为脑出血症状，但意识障碍相对较轻。③ 脑血管造影可见颅底特征性的异常血管网如烟雾状，容易鉴别。 三、治疗原则 E

1.颅内动脉瘤的治疗关键是病因治疗，即针对颅内动脉瘤的手术或血管内栓塞的病因治疗，治病必求其本； 及其并发症的对症治疗。

四、试述颅内动脉瘤手术治疗的时机 H

颅内动脉瘤手术依据手术时间可分为：“早期手术”（SAH后6～96小时内）和“晚期手术”（SAH后10～14日以上）。在SAH后的4～10日（血管痉挛期）手术效果较差。 脑出血 病例

病史概要：李XX，男，62 岁。3小时前与他人发生口角时突然倒地伴呕吐，20分钟后发生意识障碍，同时发生语言困难和左侧肢体瘫痪。既往有高血压病史15 年，未曾规律使用药物治疗。 主诉：突发意识障碍伴左侧肢体瘫痪20分钟。

体格检查：T ℃ ，R 20 次/分, P 72 次/分，BP 150 /110mmHg。浅昏迷，表情淡漠，体型稍肥胖。心界向左下扩大，无杂音，双肺和腹部无异常。神经系统检查；双瞳等大，直径4mm，眼底示动脉硬化，左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性。 辅助检查

( l ）头颅CT ：右侧基底节区（内囊外侧）有量约50ml的颅内血肿，中线结构向左移位。 ( 2 ）血常规：WBC X 10x9／L 。 ( 3 ）尿常规：轻度蛋白尿。 一、诊断及诊断依据 E 1. 诊断

脑出血（内囊外侧型）右侧 高血压病 1级 极高危组 2．诊断依据

（1）病史：老年男性患者，既往有高血压病史。

（2）体格检查：BP 150 /110mmHg。浅昏迷，表情淡摸，体型稍肥胖。心界向左下扩大，无杂音，双肺和腹部无异常。神经系统检查．双瞳等大，直径 mm ，眼底显示动脉硬化，左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性。

（3）辅助检查；头颅CT 发现右侧基底节区（内囊外侧）有一量约50ml的颅内血肿，中线结构向左移位；血常规：WBC X 10x9／L；尿常规：轻度蛋白尿。

二、本例患者治疗原则 E

积极术前准备，行开颅血肿清除术。 三、试述高血压脑出血的常见部位 E （一）壳核出血

壳核出血为高血压脑出血的最好发部位，病情逐步平稳后出现恶化者占62%。先出现对侧肢体偏瘫，严重时可发展为昏迷甚至死亡。

（二）丘脑出血

一般出现对侧半身感觉障碍。当内囊出血时也出现偏瘫症状。如果向脑干上方扩展，则出现垂直凝视不能，眼睑下垂，瞳孔缩小，瞳孔大小不等。当脑脊液循环受阻，可出现脑积水。其特点是小血肿常导致永久性残疾。 （三）小脑出血

由于对脑干的直接压迫，这些患者先出现昏迷而不是先出现偏瘫，这点与其他幕上病变不同。 （四）脑叶出血

症状与血肿所在的四个脑叶不同而有所不同。

1．额叶：可出现对侧偏瘫。偏瘫多发生于上肢，下肢和面部较轻微。

2．顶叶：对侧半身感觉障碍，较轻的偏瘫。

3．枕叶：同侧眼痛和对侧同向偏盲，有些可扩展至上1/4象限。 4．颞叶：在优势半球者，出现语言不流利和听力障碍，理解力

差，但重复性相对较好。

四、试述高血压脑出血手术适应征 H

⑴ 病变部位有明显占位效应，影像上中线移位明显（表明有早期脑疝迹象）。

⑵ 病变所处部位由于增加颅内压或占位效应和周围水肿引起的症状（如偏瘫、失语，有时只是精神混乱或躁动）。

⑶ 体积：大脑血肿超过30ml应积极手术。对于小脑血肿，格拉斯哥昏迷计分≥14分和血肿直径<4cm，保守治疗；格拉斯哥昏迷计分≤13分和血肿直径≥4cm，手术清除；但当脑干生理反射消失和四肢呈弛缓性瘫痪时已不适合手术治疗。

⑷ 持续颅内压增高（非手术治疗措施无效）：清除血肿能降低颅内压，但是预后如何不能确定。

⑸ 论部位如何，病情迅速恶化者（特别是出现脑干受压体症）。 ⑹ 年轻患者（特别是≤50岁）：这些患者比较年长患者能更好耐受手术，而且，有别于年老患者有脑萎缩，他们耐受血肿和水肿的占位效应差。