健康管理档案

此檔案目的在幫助您了解自身的健康狀況，且對您的運動安全及健康促進具有非常重要的意義與價值，另外，對於本校體育相關設施的管理有莫大的幫助，衷心的期盼您儘量詳細的填寫，謝謝合作。

中原大學體育室 敬上

以下健康情形調查表，請在每一題下選取適合的選項打””(可複選)

1.心血管疾病：如高血壓、心臟病等

□沒有 □曾經患有 □現在患有 □現在患有 □直系家族中 （已痊癒） （治療中） （未治療） (有人患有)

2.腦部疾病：如中風、腦震盪等

□沒有 □曾經患有 □現在患有 □現在患有 □直系家族中 （已痊癒） （治療中） （未治療） (有人患有)

3.呼吸疾病：如氣喘等

□沒有 □曾經患有 □現在患有 □現在患有 □直系家族中 （已痊癒） （治療中） （未治療） (有人患有)

4.內臟疾病：如肝炎、胃病等

□沒有 □曾經患有 □現在患有 □現在患有 □直系家族中 （已痊癒） （治療中） （未治療） (有人患有)

5.代謝性疾病：痛風、糖尿病等

□沒有 □曾經患有 □現在患有 □現在患有 □直系家族中 （已痊癒） （治療中） （未治療） (有人患有)

6.運動功能疾病：如關節炎、運動傷害

□沒有 □曾經患有 □現在患有 □現在患有 □直系家族中 （已痊癒） （治療中） （未治療） (有人患有)

7. (此題請務必回答) 是否有醫生囑咐不能運動的狀況?

□是 □否。若答”是”請簡述之╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴。

【請您重新檢查一次確定無誤後，簽名： 】

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