吉林医学２０１０年１２月第３１卷第３５ ・６４５９・ 多层螺旋ＣＴ分析和诊断脊柱结核的应用与价值 冯晓强，华国铭，夏从羊（江苏省无锡市精神卫生中心影像科，江苏无锡２１４０２６） ［摘要］ 目的：分析总结多层螺旋ｃＴ在脊柱结核诊断中的应用与价值。方法：回顾性分析临床确诊的脊柱结核３８例，全 部进行多层螺旋ｃＴ检查，部分行多平面重建（ＭＰＲ）。结果：脊柱结核ｃＴ表现均有不同程度的骨质破坏，２Ｏ例可见死骨形成； ２６例椎间盘受累，椎间隙变窄、消失；１８例可见椎旁冷脓肿；３例见附件破坏。结论：与常规Ｘ线检查相比，多层螺旋ｃＴ在病变早 期就可以清晰地显示骨质破坏细节、死骨、钙化、脓肿及椎间盘的改变及对病变的范围、邻近组织受累情况亦能清楚显示，具有明 显的优越性，为临床选择治疗方案及术后疗效观察提供重要依据。 ［关键词］ 多层螺旋ＣＴ；脊柱结核 Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｍｕｌｔｉ—－ｓｌｉｃｅ ｓｐｉｒａｌ ＣＴ ｉｎ ａｎａｌｙｓｉｓ ａｎｄ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｓｐｉｎａｌ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ ＦＥＮＧ Ｘｉａｏ—— ｑｉａｎｇ，ＨＵＡ Ｇｕｏ—ｍｉｎｇ，ＸＩＡ Ｃｏｎｇ—ｙａｎｇ（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＩｍａｇｅ，Ｍｅｎｔａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｃｅｎｔｅｒ ｆ ｏＷｕｘｉ Ｃｉｔｙ，Ｗｕｘｉ ２１４０２６，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ａｎｄ ｓｕｍｍａｒｉｚｅ ｔｈｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｍｕｌｔｉ—ｓｌｉｃｅ ｓｐｉｒａｌ ＣＴ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｓｐｉｎａｌ ｔｕ— ｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄ Ｔｈｉｒｔｙ—ｅｉｇｈｔ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｓｐｉｎａｌ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ ｗｅｒｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｚｅｄ，ａｌｌ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｍｕｌｔｉ—ｓｌｉｃｅ ＣＴ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ｐａｒｔ ｏｆ ｔｈｅｍ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｍｕｌｔｉ～ｐｌａｎａｒ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ（ＭＰＲ）．Ｒｅｓｕｌｔｓ ＣＴ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｓｐｉｎａｌ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ ｈａｄ ｖａｒｙｉｎｇ ｄｅｇｒｅｅｓ ｏｆ ｂｏｎｅ ｄｅｓｔｕｃｔｉｒｏｎ，ｓｅｑｕｅｓｔｒｕｍ ｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｃｏｕｌｄ ｂｅ ｓｅｅｎ ｉｎ ２０ ｃａｓｅｓ；２６ ｃａｓｅｓ ｈａｄ ｄｉｓｃ ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ，ｓｈｏｗｉｎｇ ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ ｓｐａｃｅ ｎａｒｒｏｗｉｎｇ ｏｒ ｄｉｓａｐｐｅａｒｉｎｇ；１８ ｃａｓｅｓ ｈａｄ ｐａｒａｖｅａｅｂｒａｌ ａｂｓｃｅｓｓ：３ ｅａｓｅｓ ｈａｄ ａｎｎｅｘ ｄａｍａｇｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｃｏｍｐａｒｅｄ ｔｏ ｔｈｅ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ Ｘ— ｒａｙ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ｍｕｌｔｉ—ｓｌｉｃｅ ｓｐｉｒａｌ ＣＴ ｃａｎ ｃｌｅａｒｌｙ ｓｈｏｗ ｔｈｅ ｄｅｔａｉｌｓ ｏｆ ｂｏｎｅ ｄｅｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，ｓｅｑｕｅｓｔｒｕｍ，ｃａｌｃｉｉｆｃａｔｉｏｎ，ａｂｓｃｅｓｓ ａｎｄ ｄｉｓｃ ｄａｍａｇｅ ｉｎ ｅａｒｌｙ ｓｔａｇｅ，ａｌｓｏ ｃａｎ ｃｌｅａｒｌｙ ｓｈｏｗ ｔｈｅ ｓｃｏｐｅ ｏｆ ｌｅｓｉｏｎ ａｎｄ ｎｅｉｇｈｂｏｒｉｎｇ ｔｉｓｓｕｅ ｄａｍａｇｅ，ｗｉｔｈ ｏｂｆｉｏｕｓ ａｄｖａｎｔａｇｅｓ，ｐｒｏｖｉｄｅｓ ａｎ ｉｍｐｏ￣ａｎｔ ｂａｓｉｓ ｆｏｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｃｈｏｉｃｅ ａｎｄ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｏｆ ｅｆｉｃａｃｙ．ｆ Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ：Ｍｕｌｔｉ—ｓｌｉｃｅ ｓｐｉｒａｌ ＣＴ；Ｓｐｉｎａｌ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ 脊柱结核占全身关节结核的首位，最好发于胸腰椎交界 附近，次为腰椎、上胸椎和颈椎，骶尾椎发病最少。本文收集 见图１。 ２．２．２ 死骨形成：本组２Ｏ例（５２．６％），表现为椎体骨质破坏 了３８例经临床确诊的脊柱结核螺旋ＣＴ资料，现分析如下。 １资料与方法 区内可见不规则砂砾样高密度影，死骨形成是诊断结核的重 要依据之一，对疾病的诊断与鉴别诊断有重要参考价值。见 图１。 １．１ 一般资料：本组３８例患者中，男性２５例，女性１３例，年 龄ｌ５～６８岁，平均年龄４１．５岁。临床表现有低热、盗汗者３ ２．２．３ 椎间盘破坏：是诊断脊柱结核的重要指针之一。本组 ２６例（６８．４％），多椎体均合并椎间盘破坏，表现为受累椎间 盘局限性低密度改变、边缘模糊。所有椎问盘受累者椎间隙 均变窄。见图１。 例，胸背、腰骶部疼痛、活动受限３０例，脊柱后突５例；多椎体 骨质破坏２８例，单椎体骨质破坏１０例，伴椎体附件破坏３例。 １．２ 检查方法：采用日本东芝Ａｑｕｉｌｉｏｎ／Ｓｕｐｅｒ４排螺旋ｃＴ机。 检查扫描层厚：颈椎２ ｈｉｍ、胸腰椎３ ｍｍ、重建层厚０．７５ ｍｍ、 间隔１ ｍｍ，骨函数ＦＣ３０重建方式，部分病例采用多平面 ２．２．４椎前、旁或腰大肌脓肿：本组１例（５０％）颈椎发生咽 后壁脓肿，表现为咽后壁软组织影增厚，并压迫食道和气管； 胸椎１１例（８４．６％）发生椎旁脓肿，表现为脊椎周围梭形软组 织影；腰椎６例（５０％），发生于腰大肌脓肿，表现为腰大肌类 （ＭＰＲ）重建，扫描图像均采用骨窗和软组织窗进行观察。 １．３ 统计学分析：采用卡方检验，Ｐ＜０．０５为有统计学意义。 圆形低密度影，边缘较清。有１２例（６６．７％）脓肿内有砂砾样 及斑片状钙化，而脓肿的钙化常具有特征性。见图１。 ２结果 ２．２．５椎管狭窄及脊髓、神经根受压：本组６例（１５．８％）椎 体楔形变，坏死组织和碎骨片突入椎管内，造成椎管狭窄，脊 髓及神经根受压。见图１。 ２．１ 病变累及范围：３８例患者中累及颈椎２例（５．２６％），胸 椎ｌ３例（３４．２％），腰椎１２例（３１．５％），小关节及附件３例 （７．９％），腰骶椎３例（７．９％，）胸腰椎５例（１３．２％）。 ２．２病变ＣＴ征象 ２．２．６椎体压缩性改变：本组２２例（５７．８％），在ＣＴ定位像 上可见受累椎体有不同程度压缩性楔形变。 ＣＴ图示：椎体骨质破坏，外形消失，破坏区多见硬化骨 质，硬化骨质多量突人椎管压迫硬膜囊，致右侧椎间孔消失， ２．２．１ 骨质破坏是脊柱结核的直接征象：本组病例中均有不 同程度的骨质破坏，ＣＴ表现为虫蚀样溶骨性及斑片状骨质破 坏，硬化边可有可无。位于椎体前部２５例（６５．７％），整 个椎体１３例（３４．３％），其中有３例（７．９％）伴附件骨质破坏。 神经根无从显示，右侧腰大肌内多量钙化阴影致其增粗外移 位。椎体及附件增生改变。 ・６４６０・ 图１病变的Ｃ—Ｉ征象 ２．３ Ｘ线、ＣＴ轴位及部分ＭＰＲ检查结果：Ｘ线与ＣＴ两者问 比较，经统计学计算，在椎体骨质破坏（ ＝１５．７４）、椎问盘破 （Ｘ２＝３．９０）、椎前、旁或腰大肌脓肿（Ｘ２＝２０．１１）、死骨形成 （ ＝５７．９７）及椎管狭窄及脊髓、神经根受压（ ＝３３．１８），上 述改变有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表１。 表１脊柱结核Ｘ线、ｃＴ及ＭＰＲ表现（例） ３讨论 脊柱结核可发生于任何年龄，青壮年多见，其次为儿童； 男性多于女性，最好发于胸腰椎交界附近，其次为腰椎、上胸 椎和颈椎，骶尾椎少见…。以相连椎体或多个椎体受累多见， 本组３ｌ例（８１．５％）；单个椎体及跳跃性病变少见，本组７例 （１８．５％）；脊柱活动障碍、疼痛和畸形为常见症状及体征，严 重者可出现截瘫。 脊柱结核的ＣＴ表现反映了病理表现，结核的干酪化作用 产生局限性骨质破坏，此为脊柱结核的主要表现。随着病情 的发展，骨质破坏区逐渐增大，可向上方或下方扩展，或以向 一方破坏为主，破坏形态不规贝４，表现为斑点状、斑片状及蜂 窝状。当椎体破坏严重时，椎体塌陷、变扁，在影像上显示压 缩性骨折改变。当结核病变的干酪样或液化坏死组织穿破骨 皮质向外扩展到椎旁软组织和腰大肌时，可产生软组织肿胀， 进而形成大小不等的椎旁脓肿。病变长久者可见条、片状及 沙砾样钙化，钙化是结核性脓肿的特征性表现。脊柱结核常 引起骨坏死，其坏死原因一是病变发生渗出变性，造成局部血 行破坏而发生骨坏死；二是病变破坏骨内主要动脉，或脓液沿 骨膜向下蔓延，广泛破坏了骨膜血管，造成椎体大部分缺血或 吉林医学２０１０年１２月第３１卷第３５期 少血。前者可见死骨片，后者常表现为有病椎体相对密度增 高 。骨质硬化是由于血栓形成和闭塞性动脉内膜炎使钙盐 沉着及骨质修复作用所致。如结核病灶侵及附近的椎间盘 时，可使两个相邻破坏的椎体相互嵌顿而椎间隙消失。 脊柱结核的表现具有一定的特征性，椎体骨质破坏（单椎 或多椎）、椎间隙变窄、椎旁脓肿和（或）伴有斑点状钙化灶，凡 是有上述表现者一般诊断不难。当脊柱结核ＣＴ表现不典型 时则要与转移瘤、脊柱原发性肿瘤及化脓性脊柱炎相鉴别。 ①转移瘤：多见于老年人，大多能发现原发病灶，病变多位于 椎体后部及附件，常破坏椎弓根，椎间隙基本正常，病灶内一 般无死骨。而脊柱结核多发生于椎体前中部，很少累及附件， 常有椎间隙狭窄，病灶内可有死骨，多有软组织肿块；②脊柱 原发性肿瘤：主要有血管瘤、骨样骨瘤、巨细胞瘤及恶性脊索 瘤等。病变多侵犯单个椎体及附件，无跳跃征。有些病变有 特征性改变，如血管瘤ＣＴ扫描断面呈“小点状”，注射造影剂 后有不同程度增强，骨样骨瘤的瘤灶内显示致密的核，巨细胞 瘤表现为膨胀皂泡状改变，脊索瘤除好发部位在脊柱两端外， 常伴大量椎旁及椎管内病变，５０％有钙化，注射造影剂后有增 强 ；③化脓性脊柱炎：临床发病急，伴有寒战高热，ｃＴ表现 急性期主要为椎旁软组织肿大和脓肿形成，范围不如脊柱结 核大，骨质破坏区周围可见骨质增生硬化，骨质破坏区无死骨 形成。慢性期的骨质修复占优势，骨质硬化，骨桥形成，最后 骨性融合。 普通Ｘ线平片可以对脊柱结核的诊断和治疗提供大量有 用的信息，但是在早期没有形成大的骨质破坏区和椎间隙变 窄时，ｘ线易误诊或漏诊；而ＣＴ具有高密度分辨率，并结合多 平面重建（ＭＰＲ）技术及三维重建技术，在病变早期可以更好 地显示骨质的细微变化，如发现骨质密度减低区，骨小梁消失 等，因此ＣＴ是早期脊柱结核的重要检查方法。在病变后期， ＣＴ可以清楚显示大范围骨质破坏区、死骨形成、椎旁脓肿及 对椎管内的侵犯；ＣＴ还可以更好地显示脊柱结核累及的椎弓 根、椎板和关节突的破坏，准确评估脊柱的稳定性，对临床术 前手术方案的制定和术后疗效的观察具有重要的检查意义。 本组３８例患者ｘ线与ＣＴ对照，ＣＴ对显示骨质破坏细节、椎 间盘破坏、椎旁脓肿及椎管狭窄明显优于ｘ线（Ｐ＜０．０５）。 ４参考文献 ［１］ 陈炽贤．实用放射学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社， １９９８：７． ［２］王云钊，曹来宾．骨放射诊断学［Ｍ］．北京：北京医科 大学、中国协和医科大合出版社，１９９４：２０５． ［３］万向荣，程国勤，周士富．脊柱结核的ＣＴ诊断与鉴别诊 断［Ｊ］．实用放射学杂志，１９９８，１４（７）：４０６． ［收稿日期：２０１０—０５—０８编校：杨宇］
