IWGDF《糖尿病患者合并周围动脉病变的诊断、预后和管理临床指南》推荐及解读

推荐及解读

1 主要推荐

1.糖尿病患者应每年接受检查以明确是否存在周围动脉病变（PAD），检查项目应至少包括询问病史、检查足动脉搏动。[强；低（注：分别代表推荐级别和证据质量）]

2.评估糖尿病合并足溃疡患者是否存在PAD。作为系列检查的一部分，测定动脉搏动图、踝部血压和踝肱指数（ABI）。（强；低）

3.推荐使用床边非侵入性检查排除PAD。并不存在哪种单独检查最佳。测定ABI（＜0.9视为异常）是检出PAD的有用方法。若ABI＞0.9、踝趾指数（TBI）＞0.75和存在三相足动脉脉搏图，基本可排除PAD。（强；低）

4.糖尿病合并足溃疡和PAD患者，若无其他特殊症状和体征，可预测足溃疡愈合。以下简单的床边检查有助于患者和医务人员获知足溃疡愈合可能性。以下发现中任何一项可至少增加25％的溃疡愈合可能性：皮肤灌注压≥40 mm Hg、趾动脉压≥30 mm Hg或经皮氧分压（TcPO2）≥25 mm Hg。（强；中）

5.以下情况考虑血管再通手术：足趾收缩压＜30 mm Hg 或TcPO2＜25 mm Hg。（强；低）

6.经合适治疗后，6周内足溃疡无改善时，无论床边检查结果如何，

都要考虑血管造影检查和再通治疗。（强；低）

7.不应将微血管病变视为经合理治疗后糖尿病足溃疡6周内不愈合的原因。（强；低）

8.当患者足趾收缩压＜50 mm Hg或ABI＜0.5时，考虑急诊影像学检查和血管开通手术。（强；中）

9.考虑血管再通手术时，彩色多普勒超声、CT血管造影、MRA或DSA都能获得有用的解剖学信息。通过详细观察膝以下和足部动脉，评估完整的下肢动脉血液循环。（强；低）

10.血管再通旨在恢复直接供应足部的血流，首选解剖学上供应到创面组织的血管。（强；低）

11.治疗糖尿病足溃疡的中心应该有血管外科专家参与，便于诊断和治疗PAD，无论血管介入还是外科旁路手术都能完成。（强；低） 12.尚无足够证据说明哪种血管开通技术更好，这取决于多种因素，如PAD的形态学分布、自体静脉的可用性、患者的并存疾病和当地专家技术技能。（强；低）

13.血管开通后，患者应由多学科团队治疗，这是综合治疗计划的一部分。（强；低）

14.具有PAD征象和足感染的患者大截肢风险极高，需紧急处治。（强；中）

15.风险/效益比差、成功概率低的患者，避免行血管开通手术。（强；低）

16.所有糖尿病和缺血性足溃疡患者应接受积极的心血管危险因素管

理，包括戒烟、降压和处方他汀类药物及小剂量阿司匹林或氯吡格雷。（强；低） 2 指南解读

IWGDF关于糖尿病患者合并PAD的诊断、预后和管理临床指南（以下简称“指南”）第1条推荐的含义是：①应对糖尿病患者每年至少行1次PAD筛查；②筛查的基本方法，可简单询问病史和物理检查如足背动脉、胫后动脉触诊，基本能明确患者是否有PAD。

识别糖尿病足溃疡患者的PAD非常重要，但诊断PAD是一种挑战，因为糖尿病足患者常常合并严重周围神经病变而缺乏典型的PAD症状如间歇性跛行和静息痛，甚至严重足坏疽时也如此。动脉钙化、足溃疡合并感染、水肿和DPN均影响诊断。因此，PAD诊断不能仅靠症状，还要依据体征和客观检查结果。

2013年版《中国2型糖尿病防治指南》强调，对于糖尿病足溃疡患者应常规筛查PAD。动脉搏动图检查需特殊设备，基层医院不一定能完成。但踝部血压测定和ABI的检测相对简单，国内已有研究用常规血压表完成踝部血压和ABI的测定。

糖尿病足溃疡与下肢血液灌注关系极为密切。对于足趾收缩压＜30 mm Hg或TcPO2＜25 mm Hg的糖尿病足溃疡患者，应考虑血管再通手术治疗。下肢血流灌注不仅关系足溃疡愈合与否，也关系到截肢平面的判断。

评估血管病变各种检查，从简单的触诊如扪及足背动脉、胫后动脉搏动和皮温，到超声检查下肢供血，到更昂贵的检查如CT、MRA及被视为

金标准的DSA，都可提供非常有价值的解剖学信息。需注意的是，评估血管时，必须是完整的下肢动脉。

血管开通后，患者应由多学科团队治疗，这是综合治疗计划的一部分。 糖尿病足溃疡合并严重PAD患者，往往合并多种糖尿病慢性并发症，必须评估其手术风险、预期寿命长短和手术治疗获益风险比。有时不计后果的积极手术治疗反而缩短了患者生命。

有些患者合并严重的多种心血管危险因素，如高血压、血脂异常、肾病、冠心病、脑血管病变等。临床上确有这种病例，在下肢血管开通手术成功、足溃疡愈合后不久，患者再次发生严重缺血性溃疡，原因是自行停用抗血小板药物和调脂药物及继续吸烟。因此，对于已接受血管开通手术的糖尿病患者，应继续实行团队管理和加强随访，坚持以控制多种心血管危险因素为靶标的综合治疗。必须强调，这些患者的心血管事件发生率很高，5年总死亡率高达50％。有效管理如坚持服用抗血小板药物、他汀类药物和降压药物可将其5年死亡率由58％降至36％。