登记简表(三产及畜禽养殖类)

单位名称（盖章） 申报年度：□□□□年 一、上年情况 单位类别 □

单位地址 开业日期 年营业额 或产值（万元） 营业（办公）面积 “三废”综合利用年产值（万元） 餐饮娱乐服务业坐位数(餐位数) 医 院 门 诊 人 次 医院病床 数 消毒 不消毒 年营业（养殖） 天数 年利税金额 （万元） 台 蒸吨 营业范围 环保设施原值 （万元） 缴纳排污费金额 （万元） 企业规模 □ 登记注册类型 □□□ 隶属关系 □□ 行业类别 □□□□

年末职工人数 年末固定资产 原值（万元） 专职环保人员数 排污许可证编号 排污许可证 发证日期 上年环境违法罚款（万元） 废水排放量（吨） 废水排放去向 废水处理设施名称 废水处理能力 （吨/日） 级 气污染物 名 称 1. 2. 3. 燃气量 （m³） 排气筒 数 量 排气筒 市 县(区) 乡、镇及街(道、路) 号 邮政编码： 畜 禽 名 称 1、 2、 3、 炉、灶数量 废气处理 设施名称 名 称 固 体产生量(t) 废物 利用量(t) 处置量(t) 存栏数 出栏数 燃煤量（吨） 废气处理能力 （m³/h） 固体废物 排放量 水污染物 名 称 1. 2. 总用水量（吨） 自来水量（吨） 自备水量（吨） 废水处理费用 （万元） 水污染物 实测浓度（mg/L） 锅炉总蒸吨数 废气排放量（m³） 噪声源设备名称 昼间等效声级dB(A) 夜间等效声级dB(A) 工作时间（天） 边界超标长度（m） 燃油量（吨） 废气处理费用（万元） 林格曼 黑 度 水污染物 排放量（kg） 高 度（m） 气污染物 气污染物 实测浓度（mg/M³） 排放量（kg） 贮存量(t) 3. 二、本年污染物排放申报

项 目 废水排放量(t) 废水污1. 染物排2. 放量（kg） 3. 废气排放量（m³） 废气污1. 染物排2. 放量（kg） 3. 林格曼黑度（级） 固体废物排放量(t) 合 计 第一季 第二季 第三季 第四季 项 目 医院病消毒 床 数 未消毒 （张） 畜禽存1. 栏数 燃料 消耗 量(t) 2. 1. 2. 合 计 第一季 第二季 第三季 第四季 昼间等效声级dB(A) 夜间等效声级dB(A) 工作时间（天） 边界超标长度（m） 三、审核与签章 法定代表人(或业主)（签章） 申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□） 或业主身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 填表人： 环境监察机构审核意见： 电话/传真: 负责人： 单位（盖章） 电子邮件： 经办人： 年 月 日 报出日期： 年 月 日 本申报表填报要求： 1. 第三产业、畜禽养殖场、机关、事业等排污单位和个体工商户填报本简表。2. 污染物排放和生产（经营）发生较大改变或发生污染事故的，必须在3日前或3日内填报变更申报表。3. 本表每年1月15日前填报一次，一式两份，排污单位和环保部门各执一份，每份必须加盖公章或印章。4. 本申报表需附上相关的监测报告、用水、燃料检测单复印件、数据计算说明及其他需要补充的材料。5．本申报表必须如实填报，若虚报、瞒报、少报、漏报，环保部门将依法处以罚款。

福建省环境保护局印制