病案号： 姓名：
性 别： 年龄： 出生日期：
民族： 现地址： 户口地址： 电话： 出院诊断： 出院时间：
随访对象：患者本人、亲属 随访医师： 随访时间 生存状态 一般情况评估 KPS评分 吞咽梗阻 进食呛咳 吞咽疼痛 声嘶 咳嗽 气紧 乏力 精神 食欲减退 失眠 其他身体不适 现体重 近半年体重变化 生活质量自我评价 病情进展 确诊时间 进展方式 进展部位 局部+区域 远处 治疗 治疗方案 治疗时间 有、无 原位复发、区域新发、新发转移 锁骨上、上纵膈、下纵膈、腹腔、远处 食管、吻合口、瘤床、锁骨上淋巴结、上纵膈淋巴结、下纵膈淋巴结、腹腔淋巴结 肺、肝、颅内、肾上腺、脊柱、其他骨、胃肠、皮下、远处淋巴结、其他 未治疗、治疗 评价方式 10、20、30、40、50、60、70、80、90、100 无、轻度但进普食、进食软食及半流质、进食流质、完全梗阻 无、有 无、轻度、中度、重度 无、轻度、中度、重度 无、轻度、中度、重度 无、轻度（可爬楼梯）、中度（平路需停顿）、重度（影响日常生活）、极重度（需通气支持） 无、轻度、中度、重度、卧床 良好、一般、较差、极差 无、轻度无进食减少、中度伴进食减少、重度伴体重减轻 无、偶尔、经常、严重 无、有 描述：___________ _____kg _____kg 1、2、3、4、5、6、7 （1：极差，7：最好） _____年_____月_____日 无疾病存活、带瘤生存、死亡 手术、放疗、化疗 、靶向治疗、免疫治疗、中药治 疗、支持治疗 开始 ________ 结束__________ 治疗结果 完全缓解、部分缓解、稳定、进展 备注： 评价方式选择：胃镜及活检、CT、MRI、PET-CT、彩超、胸片、未检查 死亡 死亡时间 死亡原因类型
有、无 区域复发、远处转移、肿瘤治疗相关并发症、非肿瘤、死于其他肿瘤、 死因不明、失访
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容