科 室： 患者姓名： 日期： 各位患者及家属：
您 好！
您在门诊就医过程中对我院的医疗技术、服务、收费、环境、设备、管理等方面的工作是否满意？有没有什么意见和建议？以便我们今后改进工作更好的为患者服务。谢谢您的合作！
评价标准：满意（10分）基本满意（8分）不满意（0分）
1、您对医院的专家水平是否满意？
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）2、您对医院的专科水平是否满意？
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
3、急诊患者处理的及时性（头部外伤、开放性骨折与关节损伤、腹部外伤）从进入急诊室到收入院的期间您是否满意？
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
4、您对医护工作人员在对病情危重、行动不便的患者进行的就医帮助是否满意？
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）5、您对门诊挂号、付费、拿药等候时间是否满意？满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）6、您对医务人员在维护患者隐私权方面是否满意？满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
7、您对医院环境和设施（清洁、卫生、温馨、适宜）方面是否满意？
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
8、您对医院服务标识即区域、指示标识（规范、清楚、醒目）方面是否满意？
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9、您对医务人员在遵守医德医风（服务质量、对患者亲切和蔼）方面是否满意？
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10、您对医务人员的着装（整洁、规范）方面是否满意？满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
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