（编号： ） C-6.05-08
分部工程名称： 合同号： 施工单位： 工程部位： 建设项目：连霍郑洛段改建工程 监理单位： （桩号、墩台号、孔号） 基本要求 实测值或实测偏差值 1 2 3 4 5 6 7 减分 减分 监理意见 质量保证资料 工程质量等级评定 评分： 质量等级： 8 9 1 10 质 量 评 定 平均值、代表值 合格率（%） 权值 得分 项次 检查项目 顺权向 横权向 规定值或 允许偏差 20 20 直径/500及30，互相垂直的直径差＜20 ±10 2 符合设计要求 不允许渗水 1 实测2 项目 3 4 5 6 顶面中心偏位(㎜) 围堰平面尺寸(㎜) 高度(㎜) 节间错台(㎜) 焊缝质量 水密试验 合 计 2 1 1 3 2 外观鉴定 检验负责人： 检测： 记录： 复核： 日期：
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