学校周边环境综合治理排查表

寨里河镇中心初级中学周边综合整

治检查表

2015年

学校周边环境综合治理排查表

年 月 日分序类号

单位（盖章）

检 查 项 目

是(否)

12

学校周边环境

3456

学校周边是否有易燃、易爆、有毒、有害等生产经营活动校园周边200米范围内是否有歌舞厅、电子游戏室、网吧等场所在学校门前及其两侧50米范围内是否有摆设摊点、堆放杂物的现象校门、道路是否存在交通安全隐患；社会车辆接送学生是否存在超载、超速等重大安全隐患校园周边是否存在河道污染等环境问题校园是否封闭

是否有依傍学校围墙搭建建筑物对学校造成影响的7

安全隐患8是否有应当制止和查处的其他行为

说明：除本表的项目外，学校另有所指安全隐患请于备注栏内说明。

单位负责人签名： 排查人员签名：

学校周边环境综合治理排查表

年 月 日分序类号

12

单位（盖章）

是检 查 项 目

(否)

学校周边环境

34567

学校周边是否有易燃、易爆、有毒、有害等生产经营活动校园周边200米范围内是否有歌舞厅、电子游戏室、网吧等场所在学校门前及其两侧50米范围内是否有摆设摊点、堆放杂物的现象校门、道路是否存在交通安全隐患；社会车辆接送学生是否存在超载、超速等重大安全隐患校园周边是否存在河道污染等环境问题校园是否封闭是否有依傍学校围墙搭建建筑物对学校造成影响的安全隐患8是否有应当制止和查处的其他行为

说明：除本表的项目外，学校另有所指安全隐患请于备注栏内说明。

单位负责人签名： 排查人员签名：

学校周边环境综合治理排查表

年 月 日分序类号

单位（盖章）

是检 查 项 目

(否)

学校周边是否有易燃、易爆、有毒、有害等生产经1

营活动学校周边

校园周边200米范围内是否有歌舞厅、电子游戏室、2

网吧等场所在学校门前及其两侧50米范围内是否有摆设摊点、3

堆放杂物的现象校门、道路是否存在交通安全隐患；社会车辆接送

环境

4学生是否存在超载、超速等重大安全隐患5校园周边是否存在河道污染等环境问题6校园是否封闭是否有依傍学校围墙搭建建筑物对学校造成影响的7

安全隐患8是否有应当制止和查处的其他行为

说明：除本表的项目外，学校另有所指安全隐患请于备注栏内说明。

单位负责人签名： 排查人员签名：

学校周边环境综合治理排查表

单位（盖章） 年 月 日分序类号

12

是检 查 项 目

(否)

学校周边环境

345678

学校周边是否有易燃、易爆、有毒、有害等生产经营活动校园周边200米范围内是否有歌舞厅、电子游戏室、网吧等场所在学校门前及其两侧50米范围内是否有摆设摊点、堆放杂物的现象校门、道路是否存在交通安全隐患；社会车辆接送学生是否存在超载、超速等重大安全隐患校园周边是否存在河道污染等环境问题校园是否封闭是否有依傍学校围墙搭建建筑物对学校造成影响的安全隐患是否有应当制止和查处的其他行为

说明：除本表的项目外，学校另有所指安全隐患请于备注栏内说明。

单位负责人签名： 排查人员签名：

学校周边环境综合治理排查表

年 月 日分序类号

单位（盖章）

是检 查 项 目

(否)

学校周边环境

学校周边是否有易燃、易爆、有毒、有害等生产经1

营活动校园周边200米范围内是否有歌舞厅、电子游戏室、2

网吧等场所在学校门前及其两侧50米范围内是否有摆设摊点、3

堆放杂物的现象45678

校门、道路是否存在交通安全隐患；社会车辆接送学生是否存在超载、超速等重大安全隐患校园周边是否存在河道污染等环境问题校园是否封闭是否有依傍学校围墙搭建建筑物对学校造成影响的安全隐患是否有应当制止和查处的其他行为

说明：除本表的项目外，学校另有所指安全隐患请于备注栏内说明。

单位负责人签名： 排查人员签名：

学校周边环境综合治理排查表

年 月 日分序类号

单位（盖章）

是检 查 项 目

(否)

学校周边是否有易燃、易爆、有毒、有害等生产经1

营活动2

学校周边环境

34567

校园周边200米范围内是否有歌舞厅、电子游戏室、网吧等场所在学校门前及其两侧50米范围内是否有摆设摊点、堆放杂物的现象校门、道路是否存在交通安全隐患；社会车辆接送学生是否存在超载、超速等重大安全隐患校园周边是否存在河道污染等环境问题校园是否封闭是否有依傍学校围墙搭建建筑物对学校造成影响的安全隐患

8是否有应当制止和查处的其他行为

说明：除本表的项目外，学校另有所指安全隐患请于备注栏内说明。

单位负责人签名： 排查人员签名：

学校周边环境综合治理排查表

年 月 日分序类号

12

单位（盖章）

是检 查 项 目

(否)

学校周边环境

345678

学校周边是否有易燃、易爆、有毒、有害等生产经营活动校园周边200米范围内是否有歌舞厅、电子游戏室、网吧等场所在学校门前及其两侧50米范围内是否有摆设摊点、堆放杂物的现象校门、道路是否存在交通安全隐患；社会车辆接送学生是否存在超载、超速等重大安全隐患校园周边是否存在河道污染等环境问题校园是否封闭是否有依傍学校围墙搭建建筑物对学校造成影响的安全隐患是否有应当制止和查处的其他行为

说明：除本表的项目外，学校另有所指安全隐患请于备注栏内说明。

单位负责人签名： 排查人员签名：

学校周边环境综合治理排查表

年 月 日分序类号

单位（盖章）

是检 查 项 目

(否)

学校周边是否有易燃、易爆、有毒、有害等生产经1

营活动学校周边环

校园周边200米范围内是否有歌舞厅、电子游戏室、网吧等场所在学校门前及其两侧50米范围内是否有摆设摊点、3

堆放杂物的现象校门、道路是否存在交通安全隐患；社会车辆接送4

学生是否存在超载、超速等重大安全隐患2

境

5校园周边是否存在河道污染等环境问题6校园是否封闭是否有依傍学校围墙搭建建筑物对学校造成影响的7

安全隐患8是否有应当制止和查处的其他行为

说明：除本表的项目外，学校另有所指安全隐患请于备注栏内说明。

单位负责人签名： 排查人员签名：