2020年疫情期间入校人员健康审核表(学生)

2020年疫情期间入校人员健康审核表（学生）

学 校： 班级： 姓 名： 监护人姓名（签字）： 电话：

家庭住址： 开学后住址： 亲爱的同学：

为切实做好全县教育系统新型冠状病毒感染肺炎疫情防控工作，防止疫情向学校扩散，保障广大师生生命安全和身体健康， 按照《庄浪县教育系统2020年春季学期入校人员健康审核工作方案》要求，全县各级各类学校务必全覆盖、无遗漏、精准掌握每个学生返校前14天身体健康状况，以此为据确定具备健康入校（园）资格的人员名单，请你如实填写。若不如实填写，一旦出现疫情事故，将追究你及监护人的法律责任。 1.你目前身体状况如何？（）。如异常，请详细写出具体症状。 A良好 B 异常 2.寒假（小学、初中、幼儿园、特教学校自2020年1月11日开始，高中、职中自2020年1月15日）以来，你是否一直居家，无外出（指的是庄浪县以外）？（）如有外出，请详细写出具体出入时间、地点、搭乘交通工具、车次、随行人员、途径地方。 A一直居家 B 有外出

3.寒假以来，你家是否有集中隔离人员或居家留观人员？（）如果有，请详细写出具体人员名单及与你的社会关系。 A有 B 无

4.寒假以来，在与你接触过的亲戚或朋友中，有没有被医院诊断为新型冠状病毒感染的肺炎患者或疑似病例的？（）如果有，请详细写出具体人员名单及与你的社会关系。 A有 B 无

5.寒假以来，在你家庭居住地小区（村）是否有被医院诊断为新型冠状病毒感染的肺炎患者或疑似病例的？（）如果有，请详细写出具体人员名单及与你的社会关系。 A有 B 无

6.2月17日以来，学校老师在班级QQ群或微信群重新摸排登记你每天上下午体温状况，截至目前，你的体温是否每天正常，没有超过37.3c°？（）如不正常，请详细填写下表。 A正常 B 不正常

月 日： 上午体温 c°；下午体温 c° 月 日： 上午体温 c°；下午体温 c° 月 日： 上午体温 c°；下午体温 c° 月 日： 上午体温 c°；下午体温 c° 7.开学前20天，你是否一直在家居住，无外出活动？（外出指的是庄浪县以外）如有外出，请详细写出具体出入时间、地点、搭乘交通工具、车次、随行人员、途径地方。 A是 B 否 8. 过几天就要开学了，你目前是否有咳嗽、胸闷、呼吸困难、疲乏或有其他身体不适（如腹泻、头痛等症状）现象，或患流行性感冒等呼吸道疾病或其他传染性疾病？（）如果有，请详细写出具体症状。 A有 B 无 9.正式开学后，面对疫情，你将如何做好日常自我防护工作？请简略地写出你的打算。 1. 2. 3. 班主任意见： 签名或盖章 包级领导意见： 签名或盖章 分管领导意见： 签名或盖章 学校负责人意见： 签名或盖章 经学校审核该学生 具备（不具备）健康入校资格。

年 月 日 （学校盖章）