青少年科技实践活动项目申报书

青少年科技实践活动项目申报书(共

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山东省青少年科技创新大赛

青少年科技实践活动项目申报书

第一部分：申报者确认事宜

我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。

我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。

我（们）服从大赛评委会的决议。

所有申报者必须同意遵守以上要求，申报者必须签名确认以后才能参赛：

申报者签名(活动实施小组或群体名称)： 小小塑料袋 关系你我他

2013 年 3 月 7 日

山东省青少年科技创新大赛组织委员会制

第二部分：参赛信息

活动名称：_______小小塑料袋 关系你我他

活动申报者(活动实施小组或群体)：________环保小组__________

所在学校（全称）：________碣石山镇小学______________________________

辅导教师：__________杜洪蕊____________________________

辅导机构（全称）：______________________________________

（提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！）

活动所属学科：请在确认的学科上划“√”

□ MS （物质科学）

□ TD （技术与设计） □ √LS （生命科学） □ SO （行为与社会科学）

□ ES （地球与空间科学） □ OT （其它）

活动申报类别：请在确认的学科上划“√”

□ √小学生活动 □ 初中生活动 □ 高中生活动

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A、活动申报者情况及活动简介

活动申报者 （实施群体或小组） 活动开展时间 所在学校 参加学生年级范围 通讯地址 姓名 杜洪蕊 性别 女 环保组 自 2013 年 3 月至 2013 年 5 月 碣石山镇小学 五年级 碣石山镇码头小学 年龄 23 工作单位（挂靠单位） 碣石山镇小学 联系电话 参加人数 邮编 职务/职称 小学二级教师 20 251910 电话/电子信箱 主要指导教师 活 动 简 介 （限500字以内） 白色污染使土壤环境恶化，严重影响农作物的生长。我国目前使用的塑料制品的降解时间，通常至少需要200年。农田里的废农膜、塑料袋长期残留在田中，会影响农作物对水分、养分的吸收，抑制农作物的生长发育，造成农作物的减产。若牲畜吃了塑料膜，会引起牲畜的消化道疾病，甚至死亡。 因此，我们五年级便选择了“小小塑料袋，关系你我他”这一主题开展科技综合实践活动，从而了解塑料袋的相关知识，希望通过各种活动让孩子们了解塑料袋的危害，引导学生树立关心人类的生存环境，约束自己的行为和习惯，减少使用塑料袋，注意保护环境，增强社会责任感。 此次活动我们主要按一下程序进行1、确定活动主题，设计活动方案，做好活动方案，做好活动前的准备工作。2.成立综合实践活动小组，制定小组计划，确定人员分工3、了解塑料袋的危害，对塑料袋有初步的认识。4、制作环保塑料袋，拍照留念并写一篇的日记。5、制作活动成果：海报、小册子、手抄报、ppt等。

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B、审查及推荐意见

活动 所依 托单 位审 查及 上报 意见 同意上报该活动参加第 届山东省青少年科技创新大赛。 单位负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 该活动于 年 月 日在 市第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科技实践活动 等奖。 市级 我们已要求该活动实施单位及所属上级主管部门对其申报材料做了资格审定，内组织 机构 容属实，同意上报参加第 届山东省青少年科技创新大赛。 荐意 见 市级评委会负责人签名： 市级组织机构盖章 市级组织机构负责人签名： 年 月 日 审查 及推 5

备注 注：1. 此申报书须与科技实践活动报告一并报送，原始数据记录可提交复印件。

2. 本表未列出的其他需要说明的情况，请在备注栏内说明。

C、活动申请资料

1．活动申报书 2 份 2．活动报告 2 页 3．附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。）：（1）活动原始资料（图纸、图表、调查问卷等） 页； （2）活动照片 页； （3）活动日志 页； （4）数据光盘或软盘 张, 存储项目数据量 MB； （5）其它（请注明） 页。 活 动 申 报 材 料 6