体检表(模板)

广东省教师资格申请人员体格检查表

（2013年修订）

市 县(区) 申请资格种类

姓 名 籍 贯 工作单位 通讯地址 既往病史 （项目见说明） 本人签名：（手写签名） (以上空白处由申请人如实填写) 裸眼视力 辨色力 五官科 听力 鼻 面部 口腔唇腭 其他 身高 淋巴 四肢 皮肤 其他 精选word范本！

性别 身份证号码 年龄 民族 贴 相 （嘉应学院所在学院班级） （家庭住址） 职 业 （学生） 片 处 联系电话 （手机长号） 右 左 矫正 视力 右 左 眼病 矫正度数 右 左 医师意见: 签名: 左耳 米 嗅觉 厘米 右耳 米 鼻及鼻窦 咽喉 齿 体重 脊柱 关节 颈部 千克 医师意见: 签名: 外科 .

血压 营养状况 心脏及血管 内科 呼吸系统 神经系统 腹部器官 其他 血常规 肝 脾 肝功五项 （谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项） 医师意见: 签名: 化验检查 (附化验单) 肾功三项 血糖 淋球菌 仅限申请幼儿教师资格 妇科 检查 梅毒螺旋体 类风湿因子 尿常规 医师意见： 签名： 滴虫 念球菌 胸部透视 医师签名: 体检结论 主检医生签名: 年 月 日 体检医院 意 见 体检医院 盖章 年 月 日 说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。精选word范本！

.

本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。

精选word范本！